tag:blogger.com,1999:blog-60326453308086144922024-02-22T13:18:45.303+07:00NGUYỄN XUÂN TUẤN ANHTuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.comBlogger34125tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-84977033059678054812014-08-12T22:14:00.001+07:002014-08-12T22:14:21.002+07:00ÁP DỤNG NGUYÊN TẮC CHERCHEZ LE "P" NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỊP NHANH DO VÀO LẠI NHĨ THẤT (AVRT)<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<span style="font-size: large;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Nhân đọc một status trên FB của bạn V D Quan đưa ra một trường hợp cơn nhịp nhanh phức bộ hẹp.</span></span><div>
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br style="font-size: x-large;" /></span><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiR40RCgNQRvtqsrYFlm2TVJeP_s32pGQ93JYmz2p93UDIgOD4G_lat4g1pSjD4-TIDJ1gByDsiNv77XrK31eplg_-ZVXNu4sapvSdbG1QqWG1THCH4ByZL0za17EhdGeTfsTBDHGq6DBPa/s1600/wpw.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiR40RCgNQRvtqsrYFlm2TVJeP_s32pGQ93JYmz2p93UDIgOD4G_lat4g1pSjD4-TIDJ1gByDsiNv77XrK31eplg_-ZVXNu4sapvSdbG1QqWG1THCH4ByZL0za17EhdGeTfsTBDHGq6DBPa/s1600/wpw.jpg" height="196" width="640" /></span></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">Bạn đã nhận xét như sau :</span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="font-size: 32.0pt;">•</span><span style="background-color: white; color: blue; font-size: large;">Nhịp 156 lần/ phút ,đều
</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="background-color: white; color: blue; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">•Không thấy sóng P</span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="background-color: white; color: blue; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">•Phức bộ QRS # 0.08s</span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="background-color: white; color: blue; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">•QS
ở aVL, RS ở aVR
</span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="background-color: white; color: blue; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">•<span style="font-weight: bold;">Cảm</span><span style="font-weight: bold;"> </span><span style="font-weight: bold;">nghĩ</span><span style="font-weight: bold;">:</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="background-color: white; color: blue; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">•Mắc sai điện cực ngoại vi</span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="background-color: white;"><span style="color: blue; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="font-size: large; text-align: center;">Nhịp</span><span style="font-size: large; text-align: center;"> </span><span style="font-size: large; text-align: center;">nhanh</span><span style="font-size: large; text-align: center;"> </span><span style="font-size: large; text-align: center;">kịch</span><span style="font-size: large; text-align: center;"> </span><span style="font-size: large; text-align: center;">phát</span><span style="font-size: large; text-align: center;"> </span><span style="font-size: large; text-align: center;">trên</span><span style="font-size: large; text-align: center;"> </span><span style="font-size: large; text-align: center;">thất</span></span></span></div>
</div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Nhân dịp này, tôi xin nhắc lại một vài nguyên tắc phân tích một ECG rối loạn nhịp tim theo tác giả Marriott. </span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="background-color: yellow;">1/ MILK THE QRS COMPLEX</span><br />Quan sát phức bộ QRS xếp ngay xem phức bộ hẹp hay rộng.<br />Hẹp là < 0.12 sec.<br />Ở bản điện tim này, phức bộ hẹp.</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="background-color: yellow; font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">2/ CHERCHEZ LE P </span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Tiếng anh là look for the P wave , tìm sóng P.<br />Đây là điểm chính mà tôi muốn nhắc các bạn ! Có một thời người ta coi đây là điểm thiết yếu trong đọc ECG.<br />Thực ra bạn Quan đã không thấy được sóng P trong điện tim này.<br />Để tôi vẽ ra là các bạn thấy ngay. </span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<div style="text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<span style="font-size: large; text-align: center;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhi-9-FLrMdwKhnvA6AjbVa9vcUfUyrwNFW9kPijV-lSorkOLcZyhRH-ngetTv5_wdpntOnx-IrtG4aEOeVbxgv3LF7k8GDWNnGKoYRs8Ja6opEj-0fUmKmRk8Qocv7UgOQpQQ2WYEB1P9y/s1600/wpw+1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhi-9-FLrMdwKhnvA6AjbVa9vcUfUyrwNFW9kPijV-lSorkOLcZyhRH-ngetTv5_wdpntOnx-IrtG4aEOeVbxgv3LF7k8GDWNnGKoYRs8Ja6opEj-0fUmKmRk8Qocv7UgOQpQQ2WYEB1P9y/s1600/wpw+1.jpg" height="422" width="640" /></span></a></div>
</span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br />Sóng P nằm ngay sau phức bộ QRS và ở phần đầu của sóng T, rõ nhất là ở D II.<br />Thường thì P sẽ âm nhưng ở đây có mắc sai điện cực nên không thấy P âm.</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><span style="background-color: yellow;">3/ WHO IS MARRIED TO WHOM ?</span><br />Tương quan giữa P với QRS.</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Ở đây ta thấy tương quan 1:1<br />Và khoảng RP là 0.08".</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Nếu phân tích như bạn Quan thì nhịp nhanh, đều, không thấy P, phức bộ hẹp làm ta nghĩ ngay tới : AVNRT (AV nodal rentry tachycardia). Tuy nhiên, trong trường hợp này bạn đã bỏ sót sóng P đến trễ sau QRS , gợi ý AVRT (AV reentry tachycardia).</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Giải thích : trong AVNRT nhĩ và thất khử cực hầu như đồng thời nên P lẫn trong QRS, ta không thấy được P hoặc P sát ngay sau QRS tạo hình ảnh giả R' ở V1, và giả S ở II, III, avF.</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<div style="text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<span style="font-size: large; text-align: center;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhS3dj7_bkaZx74-IdHQRqeZh9GPV-EpnGqtRXGaRexzscwGDBL-LALYN0mCnSRAUIYY0Gihb98le2JcRddG2m4Fzk-v-pNPNquHZyGYFjPYVWtW_pCplhpMLgtCeOGwm-An1066-x_va2A/s1600/Figure+4.+AVNRT.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhS3dj7_bkaZx74-IdHQRqeZh9GPV-EpnGqtRXGaRexzscwGDBL-LALYN0mCnSRAUIYY0Gihb98le2JcRddG2m4Fzk-v-pNPNquHZyGYFjPYVWtW_pCplhpMLgtCeOGwm-An1066-x_va2A/s1600/Figure+4.+AVNRT.jpg" height="340" width="640" /></span></a></div>
</span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Trong khi đó ở AVRT, ngoài nhĩ, thất, bộ nối AV, ta có thêm ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ.<br />Xung động đi từ nhĩ xuống thất qua nút AV, sau đó đi ngược từ thất lên khử cực nhĩ (retrograde) qua đường phụ khiến ta có sóng P âm xuất hiện sau QRS.</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<div style="text-align: center;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;"><br /></span></div>
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjTMrf3fAkx21SZFhxSXZTHPf0lzINCpUkVcIlsUfjUGMhotVmoY5ASY3WEk3o6GarVq9oH15yhZy9SrjLZZxxmhia2dMz6XQ3dFA6ZzQhHwx2YVK_Cv18QqR0VAiZeKYdYv3zPuKSkCV5u/s1600/co+che.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjTMrf3fAkx21SZFhxSXZTHPf0lzINCpUkVcIlsUfjUGMhotVmoY5ASY3WEk3o6GarVq9oH15yhZy9SrjLZZxxmhia2dMz6XQ3dFA6ZzQhHwx2YVK_Cv18QqR0VAiZeKYdYv3zPuKSkCV5u/s1600/co+che.png" height="529" width="640" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
Tóm lại: ECG có QRS phức bộ hẹp , nhịp đều, có sóng P đi sau QRS , RP > 0.07" gợi ý orthodromic AVRT.<br /><br />Điện tâm đồ ngoài cơn cho thấy có hội chứng kích thích sớm (WPW) với PR ngắn và sóng delta.</div>
<div>
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEia7RTLuVjWF9T1TBSbfFc9To_XYfJibTxr9J39cRvKd0xKIA4fHBUaDpbV7qDozQgHCflIt7taYF8HHvZkbgWCr3JvQTKr6Uwtpn4QSY7gYmQk1EWPAFPBcbk4VcrW1wxaFkwAbLsGlmNc/s1600/wpw+2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEia7RTLuVjWF9T1TBSbfFc9To_XYfJibTxr9J39cRvKd0xKIA4fHBUaDpbV7qDozQgHCflIt7taYF8HHvZkbgWCr3JvQTKr6Uwtpn4QSY7gYmQk1EWPAFPBcbk4VcrW1wxaFkwAbLsGlmNc/s1600/wpw+2.jpg" height="232" width="640" /></a></div>
</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Sơ đồ sau sẽ cho thấy vị trí sóng P tương quan với QRS trong các loại nhịp nhanh AVNRT và AVRT (chú ý hình chính giữa là AVRT dẫn truyen qua đường phụ có số 100%)</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgoVPlN2vqlkeBlQeVvmJa0dGcLBgzVuSwHvZjvGFUpXzWabD6muSTwQmLUd3ebU3byjSMeewBWjmUbHIqhfsTWThYoeqvoHVId9lGOdjFxZIR4-P9yxji6N3uwY0WPRU4XhSJ0rLox7E1_/s1600/RP.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgoVPlN2vqlkeBlQeVvmJa0dGcLBgzVuSwHvZjvGFUpXzWabD6muSTwQmLUd3ebU3byjSMeewBWjmUbHIqhfsTWThYoeqvoHVId9lGOdjFxZIR4-P9yxji6N3uwY0WPRU4XhSJ0rLox7E1_/s1600/RP.jpg" height="367" width="400" /></a></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Như vậy hãy áp dụng nguyên tắc cherchez le P cho các trường hợp RLNT nhé các bạn.</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">Test : thử tìm sóng P</span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgvby98BuSdvmNSd71yd_wyXHCpC40X6OkhsPzFIBx_3SAd3cH5IYiU4HPKtKoLGaul_ckIswkdNgFddFV3zQfYRZDZ1_gNqKlVp20FdCQJ77xbDenaUZv5SQv02ZFy_fnlgv1UMCMLlQK3/s1600/AVRT11.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgvby98BuSdvmNSd71yd_wyXHCpC40X6OkhsPzFIBx_3SAd3cH5IYiU4HPKtKoLGaul_ckIswkdNgFddFV3zQfYRZDZ1_gNqKlVp20FdCQJ77xbDenaUZv5SQv02ZFy_fnlgv1UMCMLlQK3/s1600/AVRT11.jpg" height="353" width="640" /></a></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-size: large; text-align: center;"><span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;"><br /></span></span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: large;">8/2014</span></div>
<div style="direction: ltr; margin-bottom: 0pt; margin-left: 0.38in; margin-top: 7.68pt; text-indent: -0.38in; unicode-bidi: embed; word-break: normal;">
<span style="font-family: Calibri; font-size: large; text-align: center;"><br /></span></div>
</div>
Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-51782260091098461252013-06-03T22:25:00.000+07:002013-06-03T22:26:47.549+07:00Trường em hôm nay vui quá (p. 1)<span style="font-size: large;">Con bé Ba lao mình như tên bắn phóng về nhà. Vừa đến sân, nó kêu ơi ới :<br />- Tụi bay ơi, mau mau chạy tời trường đi. Bữa nay có phát quà mùng ngày thiếu nhi đó bay ơi !</span><br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj4lzd_5sYZzKfcvjBbgBpIzw0KVM7VJGSBNAWNc0fZnoia81pkUtrF-vbX_RrL-s5XWwyuG-G-r0lq-JYW-0sDI86Cr7rhMOiw1LMWHCp6Jq-xNYYWGaYvddQwJw1F77AbydDW1BaAdVcv/s1600/nha.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj4lzd_5sYZzKfcvjBbgBpIzw0KVM7VJGSBNAWNc0fZnoia81pkUtrF-vbX_RrL-s5XWwyuG-G-r0lq-JYW-0sDI86Cr7rhMOiw1LMWHCp6Jq-xNYYWGaYvddQwJw1F77AbydDW1BaAdVcv/s1600/nha.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<br />
<span style="font-size: large;">Căn nhà của mấy chị em nó trát vách bằng đất, bên trong trống hươ trống hoác chả có đồ đạc gì. Bước vô cái chái bếp đằng sau còn thảm hơn, tro củi nguội lạnh, má nó đi cạo mủ cao su từ sớm, ba nó bệnh ung thư nằm rệt một chỗ. Ba chị em nó cứ vật vờ sống ngày qua ngày cứ như loài cỏ hoang dại, quăng đâu cũng sống.</span><br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhBG4mYFY_VMOB9LfS5ub6ncBI4XgfwbxdeA-9EaSj2D_8VJHC9PPgwqIaZV1anBKuU3LCbOc4GUiuSyaAH1I2_c7DPlJiGAvhyphenhyphenSAL32Op_DXwbqGjAz6BKso4gOk-mNLFVi-PleKJM-xPP/s1600/bep.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhBG4mYFY_VMOB9LfS5ub6ncBI4XgfwbxdeA-9EaSj2D_8VJHC9PPgwqIaZV1anBKuU3LCbOc4GUiuSyaAH1I2_c7DPlJiGAvhyphenhyphenSAL32Op_DXwbqGjAz6BKso4gOk-mNLFVi-PleKJM-xPP/s1600/bep.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj__X1ZhXTX_Oofbk_LangOq06W9-iIGG4adoGtL5qrDWbk9M9NiHdNLRq9YHieoe9C-7_u_0MQRUhApv0GaSTj7TQrfNIUPL88l_aaff0w40GZkR-f9xmZNMGYNrl1Bji7mYuuwcmUwhmI/s1600/cao+su.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj__X1ZhXTX_Oofbk_LangOq06W9-iIGG4adoGtL5qrDWbk9M9NiHdNLRq9YHieoe9C-7_u_0MQRUhApv0GaSTj7TQrfNIUPL88l_aaff0w40GZkR-f9xmZNMGYNrl1Bji7mYuuwcmUwhmI/s1600/cao+su.jpg" height="400" width="266" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Mấy chị em nó chạy nhanh đến trường, ngôi trường tiểu học Đồng Kèn. Trong trường mấy cây phượng đã rộ hoa đỏ thắm và tụi bạn nó cũng đang chờ đợi.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEijWdBFb6r55uF3ux50P1ywEHFMayxdhz2-SSClhdGrvJxzWA7l1G0Dv9hO_ZGiqO89npoOTZIurEz5SxaejdgqYFob4DMsIu7OaRxze9VeiYhBOXEwf1gA_Fz-vhAHooDRNCz-85WjUOnN/s1600/school.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEijWdBFb6r55uF3ux50P1ywEHFMayxdhz2-SSClhdGrvJxzWA7l1G0Dv9hO_ZGiqO89npoOTZIurEz5SxaejdgqYFob4DMsIu7OaRxze9VeiYhBOXEwf1gA_Fz-vhAHooDRNCz-85WjUOnN/s1600/school.jpg" height="400" width="266" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD5ejd-tecLhHW8fXp8-SctncO-Aivqa598wD4y4YIOb1BG3rVp6Tp3RHTcgInCruH1RYuu_oOSj3IRH2KRRDuSoWTPr8_dVrV-PcHcqBnbIAqB0AesOHqEbfDAw_ShpAKnLD03y0si9oa/s1600/rope.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD5ejd-tecLhHW8fXp8-SctncO-Aivqa598wD4y4YIOb1BG3rVp6Tp3RHTcgInCruH1RYuu_oOSj3IRH2KRRDuSoWTPr8_dVrV-PcHcqBnbIAqB0AesOHqEbfDAw_ShpAKnLD03y0si9oa/s1600/rope.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Chúng nó chờ đợi các anh chị cô chú đến từ thành phố, họ là những tình nguyện viên thuộc nhóm Vòng Tay Nhân Ái và nhóm Trái Tim Yêu Thương.Hôm nay họ</span><span style="font-size: large;"> muốn đem đến cho các em thiếu nhi nghèo vùng sâu vùng xa một ngày Chủ Nhật thật vui như một món quà cho ngày 1/6.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;"> <br /><br />Sáng sớm chúng tôi tập trung trong ánh nắng mai vàng ấm. </span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjtLVe3cT5DUtbreW1VOeNqv4EE0Ifv42qh-o1dwEWrCgCAXXnZTHfX9B4sNfEyjxoU29nGwZ8FambJQaeavrj9rkex5gIyv1-DQ-4m-9syAcPAg7nqMhjHIJsOOkwjHX5P0p3sx6aDm7Ue/s1600/depa.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjtLVe3cT5DUtbreW1VOeNqv4EE0Ifv42qh-o1dwEWrCgCAXXnZTHfX9B4sNfEyjxoU29nGwZ8FambJQaeavrj9rkex5gIyv1-DQ-4m-9syAcPAg7nqMhjHIJsOOkwjHX5P0p3sx6aDm7Ue/s1600/depa.jpg" height="425" width="640" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Thủ quỹ Mai Mai đang thu tiền xe của anh Luật sư Hoàng đang cười trong đau khổ !</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgUjOiMhcFPoaho1MFegsFAwK4H8Az1LRB0kdD8yUdepizYwgmBOulCNNShCfTkt6cXkYtI7ylS4Cat9vex-c4GhyvPiuaNtI9fN0eg3FSZXK0N9lXDsBjLaUQXCuV0Q5_x8HT-9CglRciy/s1600/depa+3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgUjOiMhcFPoaho1MFegsFAwK4H8Az1LRB0kdD8yUdepizYwgmBOulCNNShCfTkt6cXkYtI7ylS4Cat9vex-c4GhyvPiuaNtI9fN0eg3FSZXK0N9lXDsBjLaUQXCuV0Q5_x8HT-9CglRciy/s1600/depa+3.jpg" height="400" width="266" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Hôm nay đặc biệt 'trai đẹp' made in USA tham gia nữa đó.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEil7lTbr_NHcjsOeJ1JbOH3jAG2vI0M4N46bqqD16MwAuL_U9Se8uZPpEo7Gaq0yHgkxGBvn_zM6MewSIbelfx9MnwlSfp6h2Wvfot8p4wlVNO85ZP42AfUUEHL_34DkbMVps9QWc24kGGo/s1600/depa+2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEil7lTbr_NHcjsOeJ1JbOH3jAG2vI0M4N46bqqD16MwAuL_U9Se8uZPpEo7Gaq0yHgkxGBvn_zM6MewSIbelfx9MnwlSfp6h2Wvfot8p4wlVNO85ZP42AfUUEHL_34DkbMVps9QWc24kGGo/s1600/depa+2.jpg" height="400" width="266" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7yAC3FAPmJi29q6WmO0mZ49qoITmGjz24wzqDLnotRa28PqdumyeBpFsQ7bbBEEQg1QzdhutjflJkBvyiPlJ0tGCPAHLNSnLZv4iHxIVb7vqi3R2GhxC5fX4XlRdEWDleLx0XZ1ViNr0b/s1600/depa+1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7yAC3FAPmJi29q6WmO0mZ49qoITmGjz24wzqDLnotRa28PqdumyeBpFsQ7bbBEEQg1QzdhutjflJkBvyiPlJ0tGCPAHLNSnLZv4iHxIVb7vqi3R2GhxC5fX4XlRdEWDleLx0XZ1ViNr0b/s1600/depa+1.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Trên xe có đủ tài tử lẫn giai nhân.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj_zr7bj1OmbwuXA1ZG4S7FHs_YwMBB_uXjwjflWM7hZaiUXubOfdZ0I7coTdeyr6UmkX5fInF-U2AvkfyIZfBgb3Io09eNL0lSgl9TYKs488YnzM-820x4t4YDbBSgubscESwVxyMK_LJm/s1600/depa+5.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj_zr7bj1OmbwuXA1ZG4S7FHs_YwMBB_uXjwjflWM7hZaiUXubOfdZ0I7coTdeyr6UmkX5fInF-U2AvkfyIZfBgb3Io09eNL0lSgl9TYKs488YnzM-820x4t4YDbBSgubscESwVxyMK_LJm/s1600/depa+5.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Anh chàng đẹp trai nào đây ta ? Anh ấy đang phát bánh mì thịt và nước uống cho mọi người. </span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhL5dDUFUjTW9vwNwluW2tZEi4T8plLKHiKboyzBPQlXW8HAvrQJnoYC3bTwUGlhQAWKngiAMajheH4J3asycRj385b4ETGvlSsIEeWeO9A-FBlNQR9DNDuZH_UgaBO_ah21lYqqa_bo0VD/s1600/depa+4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhL5dDUFUjTW9vwNwluW2tZEi4T8plLKHiKboyzBPQlXW8HAvrQJnoYC3bTwUGlhQAWKngiAMajheH4J3asycRj385b4ETGvlSsIEeWeO9A-FBlNQR9DNDuZH_UgaBO_ah21lYqqa_bo0VD/s1600/depa+4.jpg" height="400" width="266" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Sau hơn 3 giờ đồng hồ, chúng tôi đã đến nơi cần phải đến. Các bạn thay phiên nhau khiên đồ đạc vào sân trường.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg2mfvf_roaU8VS_Hai3sv2_EqIfhhC9zdKY2NXs_UnZVw13vMAEAdCBHh0KTzn0Slfw3mUBV32MdGP1FkYATWaedUsFFG_WpZXyta1VFk0GO8X8qZ25KPBgUYO2Yf58fIcxR39_B2GNgLg/s1600/qua.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg2mfvf_roaU8VS_Hai3sv2_EqIfhhC9zdKY2NXs_UnZVw13vMAEAdCBHh0KTzn0Slfw3mUBV32MdGP1FkYATWaedUsFFG_WpZXyta1VFk0GO8X8qZ25KPBgUYO2Yf58fIcxR39_B2GNgLg/s1600/qua.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEguXwE0Y0x7LrAdeUpvhD0oou1eJ1bxJxcDXRgJzBZhfVDhgr7ilhOeZ9e5Uw-b5K5V-yuCSVTF1ArdtS495zGkJ54tuH9dq6nWv0-UhWmrybBfzf3IdVJcnMJKZmifK0Y8fWz2fpB9843Y/s1600/qua+2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEguXwE0Y0x7LrAdeUpvhD0oou1eJ1bxJxcDXRgJzBZhfVDhgr7ilhOeZ9e5Uw-b5K5V-yuCSVTF1ArdtS495zGkJ54tuH9dq6nWv0-UhWmrybBfzf3IdVJcnMJKZmifK0Y8fWz2fpB9843Y/s1600/qua+2.jpg" height="400" width="266" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiuVtEk3eDIPesAnIhDMzj9FrJWtl2mFG7Ib-g0h7HeyUSaSEsZaKf6du6RQZCoPk10NOQjZ4pqVZ_cAZZyPygk179ZSrikAxqws6SxEdSWxOJxm7tAKre0EobBjHvxK4TAOeueL-CzUe7O/s1600/qua+1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiuVtEk3eDIPesAnIhDMzj9FrJWtl2mFG7Ib-g0h7HeyUSaSEsZaKf6du6RQZCoPk10NOQjZ4pqVZ_cAZZyPygk179ZSrikAxqws6SxEdSWxOJxm7tAKre0EobBjHvxK4TAOeueL-CzUe7O/s1600/qua+1.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Thấy chúng tôi các em ùa ra mừng, chúng háo hức chờ đợi những phần quà.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjpw4djl80vIxAQ1CPdj2aYW9v1ct8Q7povMDK-EhWgf0eETAdB6lX1l-KW4lxOOmihCX-TZhTVTzEaCwwORWOZ0Pdt8aTkAmZG7kB3GR1vgRIPLf2cO5Fu_kKwD-JV0tWRymKj7z5XEqGe/s1600/don+chao.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjpw4djl80vIxAQ1CPdj2aYW9v1ct8Q7povMDK-EhWgf0eETAdB6lX1l-KW4lxOOmihCX-TZhTVTzEaCwwORWOZ0Pdt8aTkAmZG7kB3GR1vgRIPLf2cO5Fu_kKwD-JV0tWRymKj7z5XEqGe/s1600/don+chao.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Tiếng loa vang vang kèm tiếng nhạc rộn ràng thu hút các em về một ... người : anh Tiến - trưởng hội Trái Tim Yêu Thương, người quản trò chính của ngày hôm nay.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiC7qyyR4N-xUKODK6bzN-E2oxkFDX0njJO6zAWZRgPY_DymSPiOGK9wHZ6PliNLS36JrQPUqUoAdeI8uq8ieLPqf5EMptvwg-51gwyyerakZQQevZDAhv7ji8T5XQ4EqfRBPRoDCmLKHxd/s1600/anh+tien.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiC7qyyR4N-xUKODK6bzN-E2oxkFDX0njJO6zAWZRgPY_DymSPiOGK9wHZ6PliNLS36JrQPUqUoAdeI8uq8ieLPqf5EMptvwg-51gwyyerakZQQevZDAhv7ji8T5XQ4EqfRBPRoDCmLKHxd/s1600/anh+tien.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhI3iQxBohjI6o-7D1DOsGRUo5vLUDzkFfDJnyALHYAz6sQjzMizZUijFtx5yld2e1XFoIn5YL9qpfuaZ5QkAGzuipXc5CxBp6QDpj8641p-_d_j8f2qXg2ZUNUkg8GzmTtmVe1I8alTzZD/s1600/boy.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhI3iQxBohjI6o-7D1DOsGRUo5vLUDzkFfDJnyALHYAz6sQjzMizZUijFtx5yld2e1XFoIn5YL9qpfuaZ5QkAGzuipXc5CxBp6QDpj8641p-_d_j8f2qXg2ZUNUkg8GzmTtmVe1I8alTzZD/s1600/boy.jpg" height="400" width="266" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Sau đây là hình ảnh các em thiếu nhi trong giai đoạn 'tiền phát quà' !</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">" Chụp cho cháu đi chú ơi ".</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjf9B4m0gBPMBcBy_wUDymB3wrPZueBawpZzya9uTSstxRZCXOJedcwi4EnqthJMIykWd0Agt8-9uT0ayi4iySLPA0iTVtZsIDdMB6Eu0gU1T48llJmCXeBYBqQaMVnDe5V87sJ17idCxO1/s1600/hello.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjf9B4m0gBPMBcBy_wUDymB3wrPZueBawpZzya9uTSstxRZCXOJedcwi4EnqthJMIykWd0Agt8-9uT0ayi4iySLPA0iTVtZsIDdMB6Eu0gU1T48llJmCXeBYBqQaMVnDe5V87sJ17idCxO1/s1600/hello.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-size: large;">Úi anh em nhà này sao 'chuổng cời ' vậy ta ? Nhìn thương quá.</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-size: large;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgtzBiL3Hn_3vPnLBnOGnOmN6dWpJJk7NOV0fi6BzixCczTyybFSt-fjGBu5FZx935ZTS4MwuCeOE4jvppIWjt9P7c1Z4eSwiLkFWgNOSxwhv5h46WYD7zSRmNCBNCkRqAYcVRWc7WvQfnV/s1600/o+truong.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgtzBiL3Hn_3vPnLBnOGnOmN6dWpJJk7NOV0fi6BzixCczTyybFSt-fjGBu5FZx935ZTS4MwuCeOE4jvppIWjt9P7c1Z4eSwiLkFWgNOSxwhv5h46WYD7zSRmNCBNCkRqAYcVRWc7WvQfnV/s1600/o+truong.jpg" height="640" width="425" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-size: large;">Các em chăm chú theo dõi câu chuyện từ anh Tiến.</span></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEibSIfqeeejTywZXSVYVKOPMpL8c6uDsMk48Qr1Xc9NQBiF164yg5SWiq7WGCTxcmZ-LlJ9VstE7uIrwn4cQMPUSGRsUKBQiMXcZ03NdaUO8Ah5S8Zj8Gyhn7EfF6TCJyDEPL-8crxw4ZmC/s1600/eyes.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEibSIfqeeejTywZXSVYVKOPMpL8c6uDsMk48Qr1Xc9NQBiF164yg5SWiq7WGCTxcmZ-LlJ9VstE7uIrwn4cQMPUSGRsUKBQiMXcZ03NdaUO8Ah5S8Zj8Gyhn7EfF6TCJyDEPL-8crxw4ZmC/s1600/eyes.jpg" height="400" width="266" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhI3iQxBohjI6o-7D1DOsGRUo5vLUDzkFfDJnyALHYAz6sQjzMizZUijFtx5yld2e1XFoIn5YL9qpfuaZ5QkAGzuipXc5CxBp6QDpj8641p-_d_j8f2qXg2ZUNUkg8GzmTtmVe1I8alTzZD/s1600/boy.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhI3iQxBohjI6o-7D1DOsGRUo5vLUDzkFfDJnyALHYAz6sQjzMizZUijFtx5yld2e1XFoIn5YL9qpfuaZ5QkAGzuipXc5CxBp6QDpj8641p-_d_j8f2qXg2ZUNUkg8GzmTtmVe1I8alTzZD/s1600/boy.jpg" height="400" width="266" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="font-size: large;">Em nào thích tham gia các trò chơi thì giơ tay lên !</span></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh7tfVYvZJR8JW7JEIsmiV_Yj4DrkuIWWC9X4xINlbLO5Nsq1u-5ad2Y-EImuqh2pSGL1-PB2DUjuHaDE7qo9_p6P2Pq5WxW6TS9U8qRluSo7UyXxeTt1vm3UABKU8qkiDLVZu8QrEwaatX/s1600/hands.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh7tfVYvZJR8JW7JEIsmiV_Yj4DrkuIWWC9X4xINlbLO5Nsq1u-5ad2Y-EImuqh2pSGL1-PB2DUjuHaDE7qo9_p6P2Pq5WxW6TS9U8qRluSo7UyXxeTt1vm3UABKU8qkiDLVZu8QrEwaatX/s1600/hands.jpg" height="266" width="400" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;"><br /></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;"><i>Mệt rồi, cho tui nghỉ chút , mai viết tiếp !</i></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<br />
<br />Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com1tx. Tây Ninh, Tây Ninh, Việt Nam11.3675415 106.1192802000000511.118465 105.79655670000005 11.616617999999999 106.44200370000004tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-33628750301387380302012-08-09T15:24:00.001+07:002012-08-09T15:24:57.883+07:00GANH DA DIA - PHU YEN<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiilo47LAPIEM7q4liEP88s7dSmK4ECLu6AHqcq69xfVkGXtn4jWdnylNOhwvnyxM_ZN1JxqemJPCgijEn8NiivutFLWQYlxLwHu6OFW-p7_mcTCWThy9VGMRH7N665oOL6JzmU_hr5ISWH/s1600/ADVENTURE.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiilo47LAPIEM7q4liEP88s7dSmK4ECLu6AHqcq69xfVkGXtn4jWdnylNOhwvnyxM_ZN1JxqemJPCgijEn8NiivutFLWQYlxLwHu6OFW-p7_mcTCWThy9VGMRH7N665oOL6JzmU_hr5ISWH/s320/ADVENTURE.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg4asc8vSB3ZQAM8I_lzd0c9XA34HYlCTKgPH4LRrXCDJk3VeOLl7412wQS3Cz4UuNDrlVurWtML8giwtgohM6ZuIVgOjcVjNC0ryrtW5O7RCwnzbW37AxqPD_iMdrw25HtHK9p5JUETq5R/s1600/child+orange.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="180" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg4asc8vSB3ZQAM8I_lzd0c9XA34HYlCTKgPH4LRrXCDJk3VeOLl7412wQS3Cz4UuNDrlVurWtML8giwtgohM6ZuIVgOjcVjNC0ryrtW5O7RCwnzbW37AxqPD_iMdrw25HtHK9p5JUETq5R/s320/child+orange.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhpTmpc44aYURnDVFpPp-zttit-177iAyY0avlroz9IGEthzLLDnOEU0ZPopjKAFfQZoN_od7D2TfX8jlOkmHtaXWQN4YyK00LhXYsgj8NmQvjsxhWPJu7mYFVVDcdsEcsPIVTulqLx1upq/s1600/column.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhpTmpc44aYURnDVFpPp-zttit-177iAyY0avlroz9IGEthzLLDnOEU0ZPopjKAFfQZoN_od7D2TfX8jlOkmHtaXWQN4YyK00LhXYsgj8NmQvjsxhWPJu7mYFVVDcdsEcsPIVTulqLx1upq/s320/column.jpg" width="220" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjWVPVFF-OkoL4kye4EydihogCGqUEBOKd4Lj9B1HZ6huTytU-7ALEs0pGMuKt6APT4-Hm-jxn-9EgvIfg_sP3iPR9YR-e4o3JEIDoVl_pIBP3tZhsQKIFgazqcPurKgH3sCcWSOYRUh0HO/s1600/contrast.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjWVPVFF-OkoL4kye4EydihogCGqUEBOKd4Lj9B1HZ6huTytU-7ALEs0pGMuKt6APT4-Hm-jxn-9EgvIfg_sP3iPR9YR-e4o3JEIDoVl_pIBP3tZhsQKIFgazqcPurKgH3sCcWSOYRUh0HO/s320/contrast.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiXiiO0Az5THYNAl-ypfdNq3W_3xXs1l_qUIH5_elRfaG3cHVexQ3ILCuNGa12MxQqVrySkMq6Do3A1eJ9_ECojJ-i3K9aYa8aLgHODy8eUYJzLLzmWi6MwqhY1-RA4ibGUVss8ns-MmMAi/s1600/didh+1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="180" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiXiiO0Az5THYNAl-ypfdNq3W_3xXs1l_qUIH5_elRfaG3cHVexQ3ILCuNGa12MxQqVrySkMq6Do3A1eJ9_ECojJ-i3K9aYa8aLgHODy8eUYJzLLzmWi6MwqhY1-RA4ibGUVss8ns-MmMAi/s320/didh+1.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhSaK9c9_CQjDbSXLycpWNSMuQnLqcrIYvHeVMx02N1270NC5KZbQSC0qp3o3WS85CdTuswo-kRppMZgwDDDz2wnp3cSxbyzSqjJo6GNma-RCGcboHiFciVdTtQY3-Ph87dRGtpS0JJi6vZ/s1600/disc+1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="186" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhSaK9c9_CQjDbSXLycpWNSMuQnLqcrIYvHeVMx02N1270NC5KZbQSC0qp3o3WS85CdTuswo-kRppMZgwDDDz2wnp3cSxbyzSqjJo6GNma-RCGcboHiFciVdTtQY3-Ph87dRGtpS0JJi6vZ/s320/disc+1.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjTwFdxByO2nwiTf3HZ-OaKg6cv4d86NSb02cNDmjYloHh-Id4hHVMuajft1egLpLhQ2rL4StT-fAwhtC22BKeN6XoDtETxtAw1L-8YA7kNB1UIO0B2sghknqfbxoS89v-0m5hxsxSoNQwP/s1600/disc+2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="189" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjTwFdxByO2nwiTf3HZ-OaKg6cv4d86NSb02cNDmjYloHh-Id4hHVMuajft1egLpLhQ2rL4StT-fAwhtC22BKeN6XoDtETxtAw1L-8YA7kNB1UIO0B2sghknqfbxoS89v-0m5hxsxSoNQwP/s320/disc+2.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgTyo_nxhLPT2X-E269dz85nCesNiQ8w9EO2Ge-XRXnzHIzy_VbJe00uEzl7l-WVcaF4BHYBebN9Cd2Z-8xufC2w4gclyIZhOpDC6VSbXHSPNfNfjZcmpFLPTO5j1O4D-e-g-IKCj0YrIu0/s1600/disc+3.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgTyo_nxhLPT2X-E269dz85nCesNiQ8w9EO2Ge-XRXnzHIzy_VbJe00uEzl7l-WVcaF4BHYBebN9Cd2Z-8xufC2w4gclyIZhOpDC6VSbXHSPNfNfjZcmpFLPTO5j1O4D-e-g-IKCj0YrIu0/s320/disc+3.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7rdmnKNSx_3vYoO5rWInfjOP2wvEluWFibffZJjkq6eA5mAU_Ve8eaj08cf-dCZALYCKWJgnDBsOHWbQ13VFTCLssKzGxT7GtRWeJ2tJ2fgt7x2JWOsDW0OuKawDMambzTYfW14rjMqpE/s1600/disc+4.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="180" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg7rdmnKNSx_3vYoO5rWInfjOP2wvEluWFibffZJjkq6eA5mAU_Ve8eaj08cf-dCZALYCKWJgnDBsOHWbQ13VFTCLssKzGxT7GtRWeJ2tJ2fgt7x2JWOsDW0OuKawDMambzTYfW14rjMqpE/s320/disc+4.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiXHNJYVrQzeCs6GFH64ul6Q0YEQMu-82HPVtVgGQkDyjhNBTJ71PUQk-ecOecaF4UfuWoM8A9vBj6PA4VkvxM25ReOoPA7Fw8ZWbWZAFtOOI3FiqGHI_njiNUN4mt_vabR481FFqAs5KL8/s1600/dish.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="180" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiXHNJYVrQzeCs6GFH64ul6Q0YEQMu-82HPVtVgGQkDyjhNBTJ71PUQk-ecOecaF4UfuWoM8A9vBj6PA4VkvxM25ReOoPA7Fw8ZWbWZAFtOOI3FiqGHI_njiNUN4mt_vabR481FFqAs5KL8/s320/dish.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgj1dv-DGS3k6VuWk_g7zsndK9jhZtrsExHfnw16X1IKDSDEeJ9YAQU6OlTZftmlqql7t7r4h-nFjsPrmXNaKN85OewH8AoNoWy84t5cjlNKSAzAomyF3Gioz9pxsXHhwppW6Cj-DhZjTnD/s1600/fishing+2.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="180" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgj1dv-DGS3k6VuWk_g7zsndK9jhZtrsExHfnw16X1IKDSDEeJ9YAQU6OlTZftmlqql7t7r4h-nFjsPrmXNaKN85OewH8AoNoWy84t5cjlNKSAzAomyF3Gioz9pxsXHhwppW6Cj-DhZjTnD/s320/fishing+2.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjUDBNfVqv-kT7IHmIcihwRz5pmOhaTRWqjtWJgXFOa3gKUS-tvg-MnYKYjmuHh8b-75nRO_qu58AuL_JkmAOJAglNMqd6BOLfHlRHkZCbgYsDQkl5PU4O0sIEqBzZJnimbExPIR4S4Igpg/s1600/fishing.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="224" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjUDBNfVqv-kT7IHmIcihwRz5pmOhaTRWqjtWJgXFOa3gKUS-tvg-MnYKYjmuHh8b-75nRO_qu58AuL_JkmAOJAglNMqd6BOLfHlRHkZCbgYsDQkl5PU4O0sIEqBzZJnimbExPIR4S4Igpg/s320/fishing.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhPQu2JC4mfqll7lOz0_bdF_2I7X9jBEmicaV3kZIE2R9gvFTz2ptuzPYISt27irrK58EE9YND5mIcsLgg829iBVybRuy5MGTmv6d5OaEphxg-uONqn4sPfwW6N1d-hlK3XcASlNOY0S3rc/s1600/hello.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhPQu2JC4mfqll7lOz0_bdF_2I7X9jBEmicaV3kZIE2R9gvFTz2ptuzPYISt27irrK58EE9YND5mIcsLgg829iBVybRuy5MGTmv6d5OaEphxg-uONqn4sPfwW6N1d-hlK3XcASlNOY0S3rc/s320/hello.jpg" width="213" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhnnHV-Gljx_tr8xuc9uRsuO2OYWHeEJiIQUDxXoz9sUHMHHm3wdXBolFytmFQN5hnL21_Mi7S6kTP0mV-LSRAdIBO985HP2lhZ38rx6ard7nF1vUM-eL6fjjKv0J6m7dQ0z0RcM5nJ2deo/s1600/photographer.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhnnHV-Gljx_tr8xuc9uRsuO2OYWHeEJiIQUDxXoz9sUHMHHm3wdXBolFytmFQN5hnL21_Mi7S6kTP0mV-LSRAdIBO985HP2lhZ38rx6ard7nF1vUM-eL6fjjKv0J6m7dQ0z0RcM5nJ2deo/s320/photographer.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiilo6flUe3D1C5LXnnf0PINV3M-D1nv4RpIyJSxd7Ptwe5-hs2cG9iaHywYxV2fhNOuk8MJiGKTI4WKZJPPJcYyrHuQ_zvDWOPF0ki3je5V7LKxhMDs_SkmyfUSuSFsnSp4HjUdRHWXVjs/s1600/prayer.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="188" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiilo6flUe3D1C5LXnnf0PINV3M-D1nv4RpIyJSxd7Ptwe5-hs2cG9iaHywYxV2fhNOuk8MJiGKTI4WKZJPPJcYyrHuQ_zvDWOPF0ki3je5V7LKxhMDs_SkmyfUSuSFsnSp4HjUdRHWXVjs/s320/prayer.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjCLc9w85cFYs3gSMv4jH-g5bLNEwv1ejkKBF4Twou7XBP1-LmbARglO___OzSDMl6F3e8rbqLZOYqm5nKCJk8lwDcNrMuS5D-nytqIP9JHIimUDHgfl4Mype1lMrX4oDLm7MRdpDG2wRRU/s1600/prayer1.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="213" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjCLc9w85cFYs3gSMv4jH-g5bLNEwv1ejkKBF4Twou7XBP1-LmbARglO___OzSDMl6F3e8rbqLZOYqm5nKCJk8lwDcNrMuS5D-nytqIP9JHIimUDHgfl4Mype1lMrX4oDLm7MRdpDG2wRRU/s320/prayer1.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgz4FTeZM8eepuVpipxi1YP33U1pdOniSG_8FO6mv59P_EgOfT-2OaIzvyjPEmKpbnOdKLO5M0o148Z_cp1tqgk5WL_Rq5z8mn_W1-MOL6cssozU4IQH-PUX8rL-ON3ba_UqsBqO6-iO-ru/s1600/red+leg.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgz4FTeZM8eepuVpipxi1YP33U1pdOniSG_8FO6mv59P_EgOfT-2OaIzvyjPEmKpbnOdKLO5M0o148Z_cp1tqgk5WL_Rq5z8mn_W1-MOL6cssozU4IQH-PUX8rL-ON3ba_UqsBqO6-iO-ru/s320/red+leg.jpg" width="213" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiF7uEtwQpsog-FSrvAV7QOBWoJBhtteOjmbeEenk0de2U3Y7y4jahhPkkXwBrVaciP7nNkPYkM806rkhkPsaAfDhydAXNO7oxIOKPSoI08lkbtrPq6sUy7F8pHkLkkObHOtw3ca009w-O2/s1600/step.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="180" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiF7uEtwQpsog-FSrvAV7QOBWoJBhtteOjmbeEenk0de2U3Y7y4jahhPkkXwBrVaciP7nNkPYkM806rkhkPsaAfDhydAXNO7oxIOKPSoI08lkbtrPq6sUy7F8pHkLkkObHOtw3ca009w-O2/s320/step.jpg" width="320" /></a></div>
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiQijxm9vhOTmnHlcer-XkF2yRcTkvpCCmGJCE8jeDFa76DBN31m8rfzIs6VpFa-0EGN8QwfB3fPeOlB3zK6k8HoYNuWGW2KOktGZJW01HVPdlHa3CyxHGMePHP1GbO51G9O13CqSV7kkRi/s1600/weding.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="320" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiQijxm9vhOTmnHlcer-XkF2yRcTkvpCCmGJCE8jeDFa76DBN31m8rfzIs6VpFa-0EGN8QwfB3fPeOlB3zK6k8HoYNuWGW2KOktGZJW01HVPdlHa3CyxHGMePHP1GbO51G9O13CqSV7kkRi/s320/weding.jpg" width="213" /></a></div>
<br /></div>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com6tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-10093398961698281502012-07-24T16:51:00.001+07:002012-07-24T16:57:27.938+07:00ECG CƠ BẢN<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
Thật là ích lợi khi Chủ Nhât rồi mình không lười biếng ở nhà vì mình được nghe một bài giảng rất hay về : ĐIỆN TÂM ĐỒ CƠ BẢN . Bài này do PGS TRƯƠNG QUANG BÌNH soạn.<br />
Toàn bộ có thể download từ :<br />
<a href="https://www.dropbox.com/s/5kz7g1rmflrtvkh/2-CAC%20BUOC%20DOC%20ECG%20.pptx">https://www.dropbox.com/s/5kz7g1rmflrtvkh/2-CAC%20BUOC%20DOC%20ECG%20.pptx</a>
<br />
<br />
Ngoài ra dưới đây là một bài về CÁCH PHÂN TÍCH MỘT BẢN ĐIỆN TIM dùng để giảng cho SV năm thứ 3 và 4 do tui soạn. Hình như hơi phức tạp !<br />
<a href="https://www.dropbox.com/s/g9n3lu67fdu9xnh/ECG%20INTEPRETATION-%20A%20SYSTEMIC%20APPROACH%201embed.ppt">https://www.dropbox.com/s/g9n3lu67fdu9xnh/ECG%20INTEPRETATION-%20A%20SYSTEMIC%20APPROACH%201embed.ppt</a>
<br />
<br />
CHÚC CÁC BẠN GIA TĂNG NỘI CÔNG MAU CHÓNG ! </div>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-11776185526983756122012-07-24T16:22:00.000+07:002012-07-25T14:00:32.341+07:00DIABESITY - Mối liên kết nguy hiểm giữa Béo Phì và Đái Tháo Đường<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
<br />
<div class="MsoNormal" style="text-align: center;">
<span style="font-family: Arial;"><b><span style="color: #cc0000; font-size: large;">DIABESITY</span></b><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-indent: .5in;">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: large;">Một
khái niệm mới liên kết giữa BÉO PHÌ (OBESITY)
và TIỂU ĐƯỜNG (DIABETES) đã được trình bày rất hấp dẫn và xúc tích vào ngày Chủ
Nhật 22/7 vừa qua tại DHYD trong khuôn khổ CME của Bộ Môn Nội.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="text-indent: .5in;">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: large;">Diễn
giả là <i><span style="color: blue;">TS HANH HUYNH</span></i> đến từ <st1:placetype w:st="on">University</st1:placetype>
of <st1:placename w:st="on">Columbia</st1:placename> (<st1:place w:st="on"><st1:country-region w:st="on">Canada</st1:country-region></st1:place>).<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="text-indent: .5in;">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: large;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: large;">Tóm lược bài thuyết trình
như sau :<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 27.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 27.0pt; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="color: red;"><span style="font-family: Arial;">1-<span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span></span><span style="font-family: Arial;"><span style="color: red;">Cơ chế SLB của Diabetes và Obesity</span><o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 1.0in; mso-list: l0 level2 lfo1; tab-stops: list 1.0in; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="font-family: Arial;">a.<span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span><span style="font-family: Arial;">Sự mất quân bình giữa hai cán cân <b><u><span style="color: blue;">VIÊM</span></u></b> ( <i><span style="color: blue;">Adipokine :
TNF α, IL-6</span></i>) và KHÁNG VIÊM ( (Adiponectin)
tại MÔ MỠ.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 1.0in; mso-list: l0 level2 lfo1; tab-stops: list 1.0in; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="font-family: Arial;"><br /></span></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj3um4vlHg7rQDg1BDwSVkbl4JQVb_UnuBJxcZtnEfU8JY3Yy_ULUVbCqHr4tL3FHAE4LbavbWdARcPtvK0uRlEbx_Y4_WiDnn7RxBfLvupLLs3fM9kDOW936Zv9Rj7NiD_kC8VKN6utuN2/s1600/Canon+Ixus+495.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="253" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj3um4vlHg7rQDg1BDwSVkbl4JQVb_UnuBJxcZtnEfU8JY3Yy_ULUVbCqHr4tL3FHAE4LbavbWdARcPtvK0uRlEbx_Y4_WiDnn7RxBfLvupLLs3fM9kDOW936Zv9Rj7NiD_kC8VKN6utuN2/s320/Canon+Ixus+495.jpg" width="320" /></a></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 1.0in; mso-list: l0 level2 lfo1; tab-stops: list 1.0in; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="font-family: Arial;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 1.0in; mso-list: l0 level2 lfo1; tab-stops: list 1.0in; text-indent: -.25in;">
<span style="background-color: white; font-family: Arial; font-size: large; text-indent: -0.25in;">b.<span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span><span style="background-color: white; font-family: Arial; font-size: large; text-indent: -0.25in;">Sự mất quân bình giữa hoạt động của MACROPHAGE độc tế
bào (M1) và MACROPHAGE bảo vệ (M2)</span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 1.0in; mso-list: l0 level2 lfo1; tab-stops: list 1.0in; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="font-family: Arial;"><br /></span></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhUUYwgP1u21NnOYW4QirJArcbU6MHUupJboORgj9bsJmhRizCo1VXIEeXGrQhyo1r0hFh4sTHc6G9Ql0XS7y6JPm_Ax-ZtwIDBS7DvK9hz_o2koOsgo8sebA8eAbda7W-en9aJmUwqj5dJ/s1600/Canon+Ixus+496.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="202" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhUUYwgP1u21NnOYW4QirJArcbU6MHUupJboORgj9bsJmhRizCo1VXIEeXGrQhyo1r0hFh4sTHc6G9Ql0XS7y6JPm_Ax-ZtwIDBS7DvK9hz_o2koOsgo8sebA8eAbda7W-en9aJmUwqj5dJ/s320/Canon+Ixus+496.jpg" width="320" /></a></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 1.0in; mso-list: l0 level2 lfo1; tab-stops: list 1.0in; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="font-family: Arial;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 27.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 27.0pt; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="color: red;"><span style="font-family: Arial;">2-<span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span></span><span style="font-family: Arial;"><span style="color: red;">Mô mỡ tăng</span> : gây ra béo phì, tăng đề kháng insulin , tăng
HA, RL lipid máu gây tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật . Điều này trở thành đại dịch toàn cầu , tác
giả đã đưa ra khái niệm rất ấn tượng là <span style="color: blue;">The Diabetes TSUNAMI !</span><o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 27.0pt; mso-list: l0 level1 lfo1; tab-stops: list 27.0pt; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="color: red;"><span style="font-family: Arial;">3-<span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span></span><span style="font-family: Arial;"><span style="color: red;">Phòng ngừa </span><o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 1.0in; mso-list: l0 level2 lfo1; tab-stops: list 1.0in; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="font-family: Arial;">a.<span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span><span style="font-family: Arial;">Giảm cân : thay thế dần mô mỡ bằng cơ, chú ý đến vòng
eo<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 1.0in; mso-list: l0 level2 lfo1; tab-stops: list 1.0in; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="font-family: Arial;">b.<span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span><span style="font-family: Arial;">Vận động : có hiệu quả kháng viêm<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 1.0in; mso-list: l0 level2 lfo1; tab-stops: list 1.0in; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="font-family: Arial;">c.<span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span><span style="font-family: Arial;">Uống nước : Giúp giảm 1.2 kg/năm.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin-left: 1.0in; mso-list: l0 level2 lfo1; tab-stops: list 1.0in; text-indent: -.25in;">
<span style="font-size: large;"><span style="font-family: Arial;">d.<span style="font-family: 'Times New Roman';"> </span></span><span style="font-family: Arial;">Ngủ đủ giấc : giảm khối lượng mỡ.<o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: large;">Tóm lại : <b><u style="background-color: orange;">“ Để gia tăng tuổi
thọ, ĂN ÍT LẠI” +“ VẬN ĐỘNG, VẬN ĐỘNG và
VẬN ĐỘNG”.</u></b><o:p></o:p></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: large;"><b><u style="background-color: orange;"><br /></u></b></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: large;">Nhớ rằng : tiền không mua
được sức khỏe.</span><o:p></o:p></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: large;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: large;"><br /></span></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-size: large;"><i>Dr Hạnh đã trình bày rất duyên dáng và lôi cuốn một đề tài tưởng chừng như nhạt nhẽo nhờ body language rất nhuyễn. Dr Hạnh liên tục dang ngang hai cánh tay để nhấn mạnh sự mất quân bình giữa các hệ thống Viêm và kháng Viêm trong diabesity.</i></span></div>
<div class="MsoNormal">
<span style="font-size: large;"><i><br /></i></span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj6rYblp2zsMeKamm3w1KKIG-QQr_6P9q6zGf0ZoetN9t01n_qEMrYqp0uAWEgPEAlp1gz8MLEgf3_lgXx1xI7k2lFmPmfiPoFj837BLNwuNoAMzDroPA2Uzfh-vci4sSuFqVR5o_2T2kR6/s1600/Canon+Ixus+490.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="221" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj6rYblp2zsMeKamm3w1KKIG-QQr_6P9q6zGf0ZoetN9t01n_qEMrYqp0uAWEgPEAlp1gz8MLEgf3_lgXx1xI7k2lFmPmfiPoFj837BLNwuNoAMzDroPA2Uzfh-vci4sSuFqVR5o_2T2kR6/s320/Canon+Ixus+490.jpg" width="320" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: left;">
<span style="font-size: large;">Sau đây là một đoạn video minh họa</span></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
<div class="MsoNormal">
<br /></div>
</div>
<iframe allowfullscreen="" frameborder="0" height="315" src="http://www.youtube.com/embed/VK88MM7jXPs" width="420"></iframe><br />
<br />
TOÀN BỘ BÀI GIẢNG XEM Ở ĐÂY<br />
<a href="https://www.dropbox.com/s/dk1c6kw6d2jqa3r/3-DIABESITY%20%20PATHOGENESIS%20%26%20PREVENTION%20CME%20DHY%20July%2022%20%202012%20%20Vietnamese%20Version%20%20Dr%20HANH%20HUYNH.pptx">https://www.dropbox.com/s/dk1c6kw6d2jqa3r/3-DIABESITY%20%20PATHOGENESIS%20%26%20PREVENTION%20CME%20DHY%20July%2022%20%202012%20%20Vietnamese%20Version%20%20Dr%20HANH%20HUYNH.pptx</a>
<br />
<br />
<br />
https://www.dropbox.com/s/dk1c6kw6d2jqa3r/3-DIABESITY%20%20PATHOGENESIS%20%26%20PREVENTION%20CME%20DHY%20July%2022%20%202012%20%20Vietnamese%20Version%20%20Dr%20HANH%20HUYNH.pptx<br />
<br />
<br /></div>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com213 Đặng Thái Thân, 11, Quận 5, Hồ Chí Minh, Việt Nam10.7554959 106.665421810.747696399999999 106.6555513 10.7632954 106.67529230000001tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-81959283013334329712012-07-24T15:43:00.001+07:002012-07-24T15:43:56.524+07:00THÂN VÔ THƯỜNG<div dir="ltr" style="text-align: left;" trbidi="on">
THÂN VÔ THƯỜNG
<br />
<br />
<em>Những entries anh viết cho em nhưng em đã không đọc, anh cũng đã gửi riêng cho em qua e-mail nhưng vẫn không thấy reply, người ta gọi đó là sự xa cách – nghìn trùng xa cách. Dù em có đọc hay không thì anh vẫn viết cho em chỉ vì có một lần em nói rằng em đang rất buồn chán….
</em>Hôm nay Nguyên thật sự hài lòng vì các bệnh nhân của chàng đều trong trạng thái ổn định, tất cả đều có chẩn đoán rõ ràng, được theo dõi chặt chẽ và sức khỏe của họ cải thiện nhanh chóng. Chàng vừa ký xong cái giấy xuất viện cho bà cụ Nguyễn-t-D., 72 tuổi. Cách đây một tuần, Nguyên tiếp nhận người bệnh này từ phòng cấp cứu, người bà sưng to vì thận bị suy, sắc da vàng nhờ nhờ như sáp vì thiếu máu nặng, hơi thở hổn hển vì huyết áp tăng cao. Bà nằm đó, ánh mắt vô hồn nhìn xa xăm lên trần nhà, Nguyên hỏi bệnh bà cũng chả thèm trả lời. Thế rồi thuốc được tiêm, máu được truyền , cơ thể bà cụ lại dần dần hồi phục. Bà cụ D. hôm nay đã khác hẳn cụ D. tuần trước, da dẻ đã ánh hồng hồng, thở nhẹ nhàng và ánh mắt linh hoạt hơn. Từng giây qua, biết bao tế bào máu của cụ chết đi, các nguyên liệu của chúng lại được ‘recycle’ thành hồng cầu mới, thậm chí trong người bà còn có cả hàng triệu triệu hồng cầu ‘ngoại nhập’ vì bà được truyền máu ! Rồi tủy xương của bà cũng được ‘doping’ bởi thuốc tạo máu để tăng năng suất tạo hồng cầu. Đó là mới nói sơ về chuyện máu me, còn hệ tim mạch,thần kinh, tiêu hóa v.v… biết bao thay đổi trong từng phút giây. Nói tóm lại, nếu ta suy nghĩ kỹ thì cụ D. bây giờ chả phải là cụ D. hôm qua và cụ D. hôm qua cũng không giống tí nào với cụ D. tuần trước mặc dù đó vẫn là cụ D.! Còn anh chàng Nguyên cũng vậy thôi, Nguyên hôm nay chả khác Nguyên hôm qua lắm sao ? Hôm nào vui, chàng đến bên từng giường bệnh ân cần hỏi han và lắng nghe họ trả lời, chàng quan sát hơi thở, sắc diện của họ, tay chàng khẽ chạm vào thân thể họ để cảm nhận, để khám phá những điều bất thườngvà sau đó chàng tập hợp hết các giác quan, kể cả giác quan thứ sáu để tìm ra vấn đề của người bệnh. Còn hôm nào quạu, người chàng như hun trong lò lửa, chàng nhăn nhó ‘nhìn, sờ, gõ ,nghe’ mà chả biết gì, chả cảm nhận được gì, hôm ấy ai chàng gắt như mắm tôm.
<br />
Tất cả chúng ta ai cũng đang thay đổi, điều chắc chắn nhất là chúng ta đang già đi. Chả ai mong nhìn thấy Thẩm Thúy Hằng, Brigitte Bardot, Liz Taylor, Chương Tử Di- những biểu tượng của cái đẹp- khi về già. Lúc trẻ thì : “Khuôn trăng đầy đặn, nét ngài nở nang. Hoa cười ngọc thốt đoan trang. Mây thua nước tóc, tuyết nhường màu da” . Nhưng rồi miệng sẽ móm vì không còn răng, da sẽ chùng, tóc sẽ bạc màu, hai gò bồng đảo thành hai cái tui da nhăn nhúm …Thôi Nguyên chả dám nghĩ tiếp đâu. Mà chả phải chỉ có người mới thay đổi ; dòng sông, ngọn đồi, chiếc lá vàng, con hổ … tất cả đều biến động không ngừng. Thương hải tang điền, lá xanh rồi lá lại vàng, tung hoành giữa rừng thẳm hay ‘ngậm một khối căm hờn trong cũi sắt”. Dòng sông chảy miên man, dòng đời mãi cuốn trôi, mây bay, gió thổi …
<br />
<br />
<em>Giòng sông nào đưa người tình đi biền biệt. </em>
<br />
<em>Mùa thu nào đưa người về thăm bến xưa. </em>
<br />
<em>Hoàng hạc bay, bay mãi bỏ trời mơ. </em>
<br />
<em>Về đồi sim, ta nhớ người vô bờ.
<br />[Thu hát cho người]
</em>
<br />
Đó là <strong><span style="color: #ff6600;">VÔ THƯỜNG.
</span></strong>Vô thường nghĩa là không hằng định, không mãi ở yên một trạng thái cố định, luôn luôn biến đổi. Thoạt tiên là hình thành, rồi tồn tại, sau đó đến biến đi và cuối cùng là tan rã. Đạo Phật gọi những giai đoạn đó là “thành, tụ, hoại, không” hay “sinh, trụ, dị, diệt’ [Tìm hiểu kinh Pháp Cú].
<br />
Khi ta nhìn một cô gái đẹp : <em>“Cũng mang tiếng hồng nhan với thế. Nỡ nào nên ruồng rẫy chẳng thương” </em>[Bần nữ thán] , nhìn sâu hơn :
<br />
<em>Hãy nhìn cái tấm thân này
<br />Bề ngoài đẹp đẽ trong đầy nhớp nhơ
<br />Đống xương lở lói vô bờ
<br />Mang bao bệnh tật, cứ ngờ tốt tươi
<br />Chứa gì bền vững ở đời
<br />Đau tồn tại mãi mà người bận tâm
</em>[Kinh Pháp Cú 147]
<br />
Nguyên đọc tới câu ‘Mang bao bệnh tật cứ ngờ tốt tươi’, chàng thán phục đức Phật vô cùng, ngài đã tiên đoán bệnh AIDS từ bao đời trước. Không biết em Liên mà chàng rất ái mộ ở quán bia Lệ Liễu có còn “tốt tươi” không ?
<br />
Như vậy chả ai trong chúng ta thoát được luật “sinh, lão, bệnh, tử”. Nhiều lúc đi trên đường thấy môt ông già tóc bạc, lưng còng, Nguyên thường hay nhủ thầm : “Đây là hình ảnh của mình 20 năm sau”.
<br />
<em>Thân này suy yếu già nua
<br />Dễ dàng hư nát tựa như khu rừng
<br />Tập trung bệnh tật chập chùng
<br />Thời gian huỷ hoại cuối cùng tan đi
<br />Có sinh có tử lạ gì
</em>[Kinh Pháp Cú 148]
<br />
<br />
Cũng mới sáng hôm nay, khi vừa bước vào khoa, Nguyên được đàn em báo tin : “ Thầy nghe tin gì chưa ? BS T. khoa ngoại vừa mới chết đột ngột tối hôm qua !”. “Ối ! Thật không em ? Chết vì sao vậy em ?”. “Dạ em cũng chỉ nghe nói là lúc 6 giờ chiều, anh T đang ngồi ăn cơm thì gục xuống thầy ạ !”. Mới chiều hôm trước, chúng tôi còn ngồi họp kiểm thảo tử vong tại phòng y vụ, vậy mà sáng nay … T. là một BS giỏi, làm trưởng khoa ngoại từ mấy năm nay và anh ấy chỉ mới có 49 tuổi !
<br />
Sau khi báo tin cho Nguyên, người đàn em khẽ mỉm cười và nói : “ Em thấy tất cả đều vô thường thầy ạ !”.
<br />
<strong><em>Phải rồi em, tất cả đều vô thường. Nguyên nghĩ đến hình ảnh vị giám đốc quyền uy thưở nào lúc hưu trí ở nhà vẫn hàng ngày gào thét vào điện thoại : ‘Các đồng chí có hiểu không ? Làm ngay theo lệnh của tôi’. Ông không hề biết rằng cái điện thoại đã bị cắt hết dây không còn liên lạc được với bên ngoài.
<br />
</em></strong>Như vậy , em xinh tươi hãy biết rằng một ngày kia sẽ không còn sắc đẹp nữa, anh tài giỏi hãy biết một ngày đó anh có thể bị chê là ông già lẩm cẩm hay thậm chí lú lẫn vì bệnh Alzheimer. Ngẫm nghĩ thân mình như bọt nước, hợp rồi tan, một thời gian sau thì tất cả sẽ tan thành số không. Mà cái thời gian sau đó là bao lâu, đời người là bao lâu , 60 năm, 50 năm, hay chỉ là trong một hơi thở. Hãy biết sống đẹp trong từng hơi thở.
<br />
<br />
Ru ta ngậm ngùi
<br />
<br />
<em>Môi nào hãy còn thơm,cho ta phơi cuộc tình</em>
<br />
<em>Tóc nào hãy còn xanh,cho ta chút hồn nhiên</em>
<br />
<em>Tim nào có bình yên, ta rêu rao đời mìnhXin người hãy gọi tên</em>
<br />
<em>Khi tình đã vội quên, tim lăn trên đường mòn</em>
<br />
<em>Trên giọt mắt cuồng điên, con chim đứng lặng câm</em>
<br />
<em>Khi về trong mùa đông, tay rong rêu muộn màng</em>
<br />
<em>Thôi chờ những rạng đôngXin chờ những rạng đông. </em>
<br />
<em>Đời sao im vắng.Như đồng lúa gặt xong, như rừng núi bỏ hoang</em>
<br />
<em>Người về soi bóng mình giữa tường trắng lặng câm</em>
<br />
<em>Có đường phố nào vui, cho ta qua một ngày</em>
<br />
<em>Có sợi tóc nào bay trong trí nhớ nhỏ nhoi</em>
<br />
<em>Không còn không còn ai, ta trôi trong cuộc đời</em>
<br />
<em>Không chờ không chờ ai</em>
<br />
<em>Em về hãy về đi, ta phiêu du một đời</em>
<br />
<em>Hương trầm có còn đây, ta thắp nốt chiều nay</em>
<br />
<em>Xin ngủ trong vòng nôi, ta ru ta ngậm ngùi</em>
<br />
<em>Xin ngủ dưới vòm cây </em>
<br />
<em></em>
<br />
<br />
<br /></div>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-13666886998990824242010-04-12T15:42:00.000+07:002010-04-12T15:44:09.280+07:00BÀI CA NGƯỜI DU TỬBài ca của người du tử<br />Tác Giả : Thái Phương<br /><br /><br />Người con nào thì cũng thương mẹ <br /><br /><br />Tôi đậu cử nhân Luật năm 1971. Ít lâu sau thì xin được vào tập sự tại văn phòng của một vị luật sư khá nổi tiếng bạn thân với bố vợ tôi. Làm luật sư tập sự thì nhàn, đồng lương tương đối cũng khá. Hàng tuần, đi làm về tôi thường tới Trung tâm văn hóa Nhật ở đường Phan Ðình Phùng học thêm tiếng Nhật. Học cho biết vậy thôi, nghề luật sư không đòi hỏi phải biết tiếng Nhật. Sau ba năm tập sự, tôi thi đậu và được Luật sư đoàn công nhận luật sư chính thức, cho phép treo bảng đồng, lập văn phòng riêng.<br /><br />Chưa đầy một năm sau thì tôi thôi không làm luật sư nữa mà cũng thôi không đi học tiếng Nhật, bởi vì các trung tâm ngoại ngữ đã đóng cửa. Tôi trông nom con cái cho vợ tôi đi dạy, thỉnh thoảng cũng kiếm ăn được chút đỉnh do liên lạc với các trung tâm dịch vụ pháp lý. Người ta đưa các đơn từ, giấy má tiếng Nhật hoặc tiếng Anh đến, chúng tôi dịch phụ. Tiền bạc trung tâm tính toán rất tốt nhưng cũng chẳng được bao nhiêu.<br /><br />May sao thời kỳ mở cửa, nhờ chút ngoại ngữ tôi nộp đơn xin được vào làm trong một khách sạn kiêm nhà hàng sang trọng. Tôi giữ chân tiếp đón khách, mời họ ngồi vào bàn, ghi những món họ muốn dùng, báo cho nhà bếp biết rồi các cô tiếp viên bưng ra. Tiền lương đỡ lắm, đã vậy mà mỗi cuối tháng chúng tôi còn được thưởng thêm, vợ tôi có vẻ yên tâm lắm.<br /><br />Một hôm ông giám đốc khách sạn cho người gọi tôi lên văn phòng ở trên lầu. Ông chỉ chiếc ghế trước mặt trong căn phòng lạnh bảo tôi ngồi rồi cầm gói thuốc ba số năm trên bàn mời tôi hút:<br />- Anh quản lý nói anh biết nói tiếng Nhật ?<br />- Vâng. Thưa ông giám đốc, ngày trước tôi có học tại trung tâm Nhật ngữ vài năm, giao dịch cũng đỡ nhưng bỏ lâu không xài nên đã quên nhiều.<br />- Bây giờ còn sử dụng được chứ ?<br />- Vâng, có lẽ tạm được.<br />- Vậy thì tốt. Công việc tôi cần nhờ anh là thế này anh Trình ạ...<br />Ông ngắt ngang câu chuyện, với tay lên chiếc giá ở phía bên cạnh lấy hai chiếc cốc cao cẳng bằng pha lê rồi mở một chai Champagne của Pháp, rót ra hai ly, đặt trước mặt tôi một ly: Mời anh !<br />- Xin cám ơn ông giám đốc.<br />- Cứ uống đi mà. Chúng ta làm hết chai này, vừa uống vừa nói chuyện...<br />Ông này là tay sành sỏi, điệu nghệ. Bây giờ ông mới mở cái món bài tủ là rút trong ngăn kéo ra một gói Dunhill 'black label' mới tinh còn nguyên xi chưa bóc giấy bóng, gỡ giấy kiếng, bảo tôi dụi điếu thuốc 'ba số' vào chiếc gạt tàn rồi lịch sự cầm cả gói chìa về phía tôi, mời tôi hút.<br />- Champagne Pháp phải đi đôi với thuốc Ăng-lê mới tốt !<br />- Vâng, thưa ông giám đốc.<br />- Nào, mời anh !<br />- Không dám, mời ông giám đốc.<br />Chúng tôi nâng ly. Khốn khổ, rượu Champagne dù loại 'chính hiệu' của Pháp hoặc thuốc lá Dunhill 'black label' đi nữa đối với một luật sư như tôi cũng đâu có lạ. Vậy mà bây giờ sao tôi thấy nó ngon thế, cứ mát cả ruột! Nhưng cũng sờ sợ, phải có chuyện gì ông giám đốc mới 'ưu ái' với tôi đến thế !<br /><br />- Bên công ty du lịch họ báo cho chúng ta biết khách sạn chúng ta sắp đón một vị khách quan trọng. Ông này người Nhật, muốn đích thân sang xem xét, ký kết hợp đồng về các máy móc điện tử hay chế tạo linh kiện điện tử gì đó tôi không biết rõ. Họ nhờ chúng ta... Nói thật ra là họ chỉ thị chúng ta phải biệt đãi với khách. Phải dùng mọi cách làm thế nào khách được vừa lòng.<br />- Thưa ông giám đốc, chúng tôi vẫn tiếp đãi hết sức lịch sự vói mọi khách hàng.<br />- Ðúng thế, tôi hiểu. Nhưng theo tôi biết, ông giám đốc này hình như hơi già nên rất khó tính. Ví dụ trên công ty họ báo ông ta chỉ dùng tiếng Nhật, không dùng bất cứ một thứ tiếng nào khác. Ngoài ra, có lẽ cũng vì tuổi tác, tính nết ông ta cố chấp, khắc khổ, không thích giao thiệp với mọi người.<br />Xương sống lưng tôi lạnh toát. Tôi hiểu ông giám đốc khách sạn đang muốn đề cập chuyện gì. Quả nhiên, ông ta kết luận:<br />- Tôi đã bàn tính với ông quản lý. Trường hợp này ta phải dùng tới một người tương đối lớn tuổi, có căn bản học vấn - nghĩa là dùng người trí thức đàng hoàng chứ không thể đưa ra mấy cô chiêu đãi viên trẻ đẹp hoặc vài nhân viên thông dịch tiếng Anh tiếng Nhật bình thường. Anh đồng ý với tôi chứ ?<br />Ðồng ý cái khỉ khô! Tôi là anh bồi khách sạn chứ là cái quái gì mà đồng ý với không đồng ý.<br />- Thưa ông giám đốc, tôi nghĩ cũng đúng.<br />- Xét trong khách sạn, anh phù hợp với các điều kiện đó. Tôi chỉ định cho anh làm công tác mới giúp đỡ khách sạn. Nếu anh tranh thủ được cảm tình của ông ta, chẳng những khách sạn có hoa hồng riêng cho anh mà bên đầu tư cũng có phần thưởng. Họ hứa như vậy. Còn nếu không tranh thủ được...<br />Ông ta bỏ lửng song tôi hiểu. Có thưởng thì phải có phạt. Nếu tôi loạng quạng, không làm nên cơm cháo sẽ bị mất việc, ở nhà nấu cho vợ dễ như chơi. Tình hình như vậy, biết nói cách nào bây giờ ?<br />- Thưa ông giám đốc, tôi không giám nghĩ tới việc được thưởng nhưng sợ tiếng Nhật lâu không xài, tôi quên mất nhiều...<br />- Ðược, nhớ tới đâu dùng tới đó. Anh cứ yên tâm, tôi sẽ đích thân trông coi việc này và sẵn sàng cung cấp cho anh mọi phương tiện, kể cả tài xế và nhân viên khuân vác hành lý cho khách nếu cần. Dứt khoác chúng ta phải tranh thủ bằng được cảm tình của ông ta.<br />- Vâng, thưa ông giám đốc, tôi sẽ cố gắng.<br />Tôi dợm đứng dậy. Ông giám đốc ngăn lại, lục các giấy tờ trên bàn: - À này, họ cho tôi biết tên ông ta là Kwann Tae Palms... Quái, cái giấy tôi bỏ đâu mất rồi?.. À đây…Anh nhớ cho rõ, chỗ nào tôi cũng ghim sẵn người của ta, sẵn sàng hậu thuẫn cho anh một cách tốt đẹp. Anh đã có đồ vét, cravát... chưa nhỉ ?<br />- Thưa có.<br />- Vậy thì tốt. Anh cầm giấy này xuống phòng kế toán bảo cô thủ quỹ tôi quyết định ứng trước cho anh hai tháng lương. Ðây, giấy tạm ứng đây. Nếu công việc tốt đẹp sẽ tính vào tiền thưởng.<br />- Vâng, cám ơn ông giám đốc.<br />Tôi đi, tay cầm mảnh giấy.Kỳ lạ, tại sao ông ta lại tên Kwann Tae Palms, chẳng giống với Nhật chẳng giống với Tàu? - Riêng cái họ - Palms - thì giống với Mỹ. Theo tôi hiểu, người Nhật tên họ thường là Watanabe, Saburo, Yamamoto, Fuda, Fudo, Honda, Yamaha, Suzuki .v.v... Ngay đến cái tên cũng khó hiểu thế chẳng trách ông ta già, khó tính, lẩm cẩm, cố chấp, chỉ nói tiếng Nhật, không thèm nói tiếng Anh tiếng Pháp. Ôi, tôi mất việc dễ như chơi!<br />Hôm sau, tôi và anh phụ tá được chiếc xe du lịch màu trắng mới tinh gắn máy lạnh đưa ra phi cảng, đón ông giám đốc Nhật tận chân cầu thang máy bay. Ðây là ngoại lệ. Theo tôi hiểu, đáng lẽ chúng tôi chỉ được đón ở phía trong, sau khi ông ta đã làm thủ tục, khám xét, trình các giấy tờ.<br /><br />Sau cái liếc mắt 'ra hiệu ngầm' của cô tiếp viên phi cảng, tôi sửng sốt: ông giám đốc Nhật trông còn trẻ, chỉ trạc ngoài bốn mươi ngang với tuổi tôi, nét mặt già dặn có thể nói là rất có duyên, nước da ngăm ngăm đen, mắt hai mí trông nhanh nhẹn tháo vát chứ không 'một mí' như mắt người Nhật hay người Ðại Hàn. Ðặc biệt, ông ta ăn mặc theo kiểu khách du lịch, áo sơ mi ca rô sọc chìm, quần jean, áo bỏ trong quần với sợi dây xanh tuya to bản bằng da cá sấu, giầy Adidas màu trắng. Chà chà, tôi thấy ông ta đẹp trai quá, không già lão, 'khó tính' một chút nào hết.<br />Anh phụ tá đỡ giùm chiếc va ly trong khi tôi cúi đầu thật thấp theo kiểu người Nhật, nghĩa là cứng đong đong như khúc gỗ bị bẻ gẫy, chắp tay trước ngực và cố 'nặn' ra từng tiếng Nhật:- Kôn ni chi wa, y ô ku i ras shai ma shi ta. Hi ji ma shi te ? (Xin kính chào ngài, chúng tôi rất vui mừng được tiếp đón ngài. Thưa ngài đi đường bình an chứ ạ?)<br />Ông ta ngớ người nhìn tôi, nhíu mày suy nghĩ như cố nhớ lại điều gì. Sau đó ông ta nhún vai, quyết định trao chiếc cặp Xăm-xô-nai cho cô tiếp viên xách giúp, rồi cũng chắp tay, cúi đầu thật thấp chào lại: - Kônnichiwa! Yôku irasshaimashita! (Xin kính chào ông! Tôi rất vui mừng được gặp gỡ ông!)<br />Giọng ông ta nhanh và mạnh, tất nhiên thông thạo như... tiếng mẹ đẻ chứ không ỳ ạch như tôi. Tôi đoán rằng tôi nói 'hay' quá nên thấy ánh mắt ông ta có gì vui vẻ, tinh nghịch pha lẫn nụ cười. Tôi lại hăng hái 'nặn' tiếp và tự giới thiệu: - Wa ta shi wa Trinh de su, ho te ru Y... y a dô zo yo ro shi ku! (Thưa ngài, tôi tên là Trình, nhân viên khách sạn Y... rất sung sướng được cử đến đây đón tiếp ngài !)<br /><br />Nét mặt ông giám đốc Nhật vui hẳn lên, ông mỉm cười nhìn tôi sau đó cũng tự giới thiệu:Watashi wa 'Kwann' desu, dôzoyoroshiku! (Thưa ông tôi tên là Kwann, rất sung sướng được cử đến đây gặp ông)<br />Tiếng Nhật dùng ý giống như tiếng Việt hay tiếng Tàu, nhân xưng đại danh từ 'tôi' và 'chúng tôi' nhiều khi dùng chung với nhau, những tiếng như 'irasshaimashita' và 'yoroshiku' vừa có nghĩa là đón tiếp lại vừa có nghĩa là gặp gỡ, tùy câu sử dụng. Hừ, lạ thật, tôi là anh bồi khách sạn chứ có phải là một VIP nào đâu mà ông ta nói rất sung sướng được 'cử' đến đây 'gặp' tôi? Ngoài ra tôi để ý thấy những câu ông ta dùng đều... bắt chước tôi y chang nhưng thu gọn lại, nhanh và thông thạo hơn. Tại sao ông ta chọc ghẹo tôi với ánh mắt hóm hỉnh như vậy? Tôi nói tiếng Nhật có gì sai sót chăng?<br />Kiểm tra và làm thủ tục tại khu hải quan tương đối đơn giản do có 'người của ta' xong, chúng tôi ra xe.Ông giám đốc Nhật đi lầm lối khác,tôi đưa tay lễphép: Kô chi ra e dô zô! (Xin mời ngài đi lối này!) Ông khách giật mình ngửng lên, vui vẻ: - Arigatô, zogaimasu! (Vâng, xin cám ơn)<br />A, bây giờ thì ông ta không 'bắt chước' tôi nữa. Tôi thấy có cảm tình với ông ta. Rõ ràng là ông ta mau mắn, lịch duyệt, không già nua, khắc khổ như ông giám đốc khách sạn đã cho biết.<br />Anh tài xế đã đợi sẵn bên cạnh chiếc xe, vội vàng mở rộng các cửa mời mọi người lên và xếp va ly vào phía đằng sau. Ông giám đốc ra hiệu cho tôi ngồi bên cạnh ông ta, anh phụ tá ngồi bên trên với tài xế, sau đó xe chuyển bánh lướt êm, máy lạnh mát rượi.<br />Xe chạy qua cổng Phi Long, vị khách luôn luôn nhíu mày nhìn những tấm bảng quảng cáo 'vĩ đại' có vẻ suy nghĩ.. Cặp mắt ông ta đăm chiêu, tò mò nhìn từng gốc cây, từng ngôi nhà lớn hiện đang xây cất ở hai bên đường Nam kỳ khởi nghĩa tức Công Lý cũ, không hiểu ông ta thấy nó thế nào so với bên Nhật.<br />Tôi nhẹ nhàng lấy gói ba số 5 và chiếc hộp quẹt ga mới tinh mang dấu hiệu Công ty du lịch Việt Nam, lễ độ mời khách:- Ip pon i ka ga de su ka ? (Xin kính mời ngài hút thuốc ?)<br />Ông ta giựt mình quay lại, nhíu mày khe khẽ lắc đầu:- Kekhô desu, arigatô! (Không, tôi không muốn hút, xin cám ơn!) Ðoạn, không hiểu nghĩ sao, ông ta cầm gói thuốc, ngắm nghía hồi lâu rồi bỗng ngửng lên nhìn tôi:- Do you usually smoke this kind of Three Fives cigarette?<br />Ôi chao, vậy thì ông ta cũng nói tiếng Anh chứ đâu phải chỉ dùng tiếng Nhật một cách cố chấp? Tôi sung sướng quá bèn khẽ lắc đầu, buột miệng nói như cái máy: - Oh no, sir, we don't.<br />Ông ta hỏi tại sao, tôi đáp'because...'rồi cũng chẳng biết because...như thế nào nữa, bèn trả lời thành thật:- Because this kind of cigarette is more and more expensive than our salary, out of our ability.<br />Vị khách bật cười, rồi tự nhiên ông ta cười lớn khẽ vỗ vai tôi thân mật như một người bạn. Tiếng Anh ông ta dùng còn thông thạo hơn cả tiếng Nhật mẹ đẻ của ông ta: 'Ồ, ông bạn thân mến, ông bạn nghèo lắm phải không?'. Tôi lắc đầu: 'Không, tôi không quá nghèo nhưng cũng không nghĩ rằng tôi giàu. Chúng tôi tiết kiệm tiền bạc'. Vị khách trẻ gật đầu lia lịa: 'Vâng, vâng, tôi hiểu. Tôi cũng có một vài người bạn Việt Nam ở hoàn cảnh của ông. Thỉnh thoảng tôi có gửi quà sang tặng họ'. Chà, tay này được quá, người Nhật mà biết hoàn cảnh của người Việt Nam, thỉnh thoảng gửi tiền sang tặng, thật đúng kẻ có lòng.<br />Xe chạy ngang qua cửa Nhà khách Thống Nhất, bên trái là Nhà thờ Ðức Bà. Vị khách ngắm nghía ngôi nhà thờ lớn nhất miền Nam, gật đầu có vẻ vừa lòng. Sau đó tự nhiên ông ta hỏi tôi: 'Tôi đoán trước năm bảy lăm ông bạn là một luật sư?'. Tôi giật mình kinh ngạc: 'Vâng, trước đây tôi theo ngành luật. Nhưng tại sao ngài lại biết điều đó?'. Ông ta cười trả lời: 'Tôi biết những điều người khác không biết'.<br />Xe về tới đường Ðồng Khởi và từ từ táp vào lề trước khách sạn. Các cô tiếp viên ra đón, xách giùm va ly cho khách. Ðích thân ông giám đốc cùng nhiều người khác dẫn vị quý khách lên lầu, giới thiệu từng ưu điểm của căn phòng hạng nhất, sang trọng.<br />Lúc tôi xuống, ông giám đốc đứng nán lại chờ ở chân cầu thang, thân mật vỗ vai tôi: - Khá quá, cậu được việc quá. Tôi đã nghe báo cáo đầy đủ. Từ nay tôi cử cậu đặc trách bám sát ông ta. Công việc đâu đấy xong xuôi, tốt đẹp tôi sẽ trích số tiền hoa hồng thưởng cho cậu và cả bên công ty đầu tư nữa. Tôi không quên đâu.<br />- Vâng, xin cám ơn ông giám đốc.<br />Kể từ hôm ấy, tôi luôn luôn đi kèm với vị khách Nhật. Hình như đối với tôi, ông ta cũng có chút biệt đãi. Mỗi lần tới công ty đầu tư hoặc thăm các cơ sở, máy móc thiết bị của người Nhật, gặp gỡ ban giám đốc các cơ quan, lẽ ra tôi phải ngồi phía sau lưng như một thông dịch viên, ông ta giới thiệu tôi là một người bạn luật sư, bảo tôi ngồi bên cạnh và luôn luôn xem xét, bàn bạc với tôi. Người nước ngoài họ khôn lắm, dưới con mắt của một luật sư, tôi thấy rõ có những điều mới nhìn mình tưởng họ dại, sự thực họ nhường một bước để nhảy một trăm bước. Trong khi đó, về phía bên mình, tôi không nói rằng họ dại nhưng tôi nói họ lanh. Lanh một cách khôn ngoan vặt, tiến một bước theo kiểu 'thắng lợi tinh thần' trong A.Q. Chính Truyện của Lỗ Tấn, sau này sẽ thiệt một trăm bước hay nhiều hơn. Toàn những ông thầy dùi cấp dưới, láu cá vặt mà cứ tưởng mình thông minh làm 'cố vấn' mà thôi. Quan hệ quốc tế không thể dùng các bộ óc láu cá vặt. Phải có kiến thức, phải có trí tuệ. Nếu không, được lợi về sợi dây thong thì sẽ mất cả con trâu. Gặp trường hợp đó tôi chỉ im lặng. Tôi không có quyền được góp ý kiến. Tất cả đều biết tôi chỉ là anh bồi khách sạn, nể khách nên họ cho tôi được ngồi cùng bàn một cách khiêm tốn, tất nhiên không được quyền góp ý kiến.<br />Một lần thấy họ 'khôn ngoan' quá, tôi kể cho vị khách nghe một đoạn trong Tam Quốc Chí - một tác phẩm cổ điển lớn của Trung Quốc rất quen thuộc với người Việt Nam: Tào Tháo dàn gần một triệu quân trên sông Trường Giang định chiếm Ðông Ngô. Chu Du, đại tướng Ðông Ngô muốn dùng hỏa công để phá quân Tào nhưng lại sợ các chiến thuyền Tào rời rạc, chạy kịp, đốt không hết được; bèn nhờ Bàng Thống xúi cho thuyền Tào kết lại với nhau. Giữa lúc ấy, quân Tào không quen thủy thổ, say sóng. Tào Tháo hỏi kế. Bàng Thống 'xúi khôn' là nên dùng vòng sắt kết các thuyền lại từng mảng, lót ván bên trên người ngựa đi được, quân sẽ hết bệnh. Tháo mừng lắm, nghe lời. Ra tới bờ sông, Thống bị một người nắm áo giữ lại: 'À anh này gớm thật, dám xúi Tào Tháo kết thuyền cho Chu Du đốt! Tháo nó ngu, bộ anh tưởng chúng ta hết người không ai biết mưu kế của anh hay sao?' Bàng Thống giựt mình nhìn lên, thấy đó là Từ Thứ. Rồi tôi kết luận: - Ðất nào cũng có kẻ sĩ. nước nào cũng có kẻ sĩ. Chẳng qua chúng tôi không được sử dụng phù hợp khả năng như bên các ông. Xin ông đừng nghĩ chúng tôi hết người.<br />Ông ta nhíu mày:Có, tôi hiểu. Và tôi nghĩ đó là một trong những điều đáng buồn.Chúng tôi muốn làm ăn một cách cân xứng,không muốn'đốt' ai cả. Nhưng quy luật làm ăn, nếu họ tự đốt thì họ phải chịu.<br />Vị khách lâu nay gần như chỉ nói tiếng Anh, không nói tiếng Nhật.<br />Một lần khác, ông ta mua tặng tôi một chiếc đồng hồ Seiko five giá bốn mươi lăm đô, tức gần năm trăm ngàn đồng Việt Nam. Tôi cười nói đùa: - Ðây là 'phần thưởng' cho sự im lặng của tôi?<br />Ông ta cũng cười, lắc đầu: - Không đúng. Dù không thưởng thì các ông vẫn đứng ngoài rìa, giữ vai trò của người im lặng, không cần phải thưởng.<br />- Vậy thì tôi đã có đồng hồ của tôi rồi.<br />- Nó đã cũ, nên dùng đồng hồ mới. Hãy tặng chiếc cũ cho một người bạn nào nghèo của ông nếu họ cần tới.<br />- Vâng, xin cám ơn, tôi sẽ làm như vậy.<br />Công việc ký kết hợp đồng tiến triển tốt đẹp. Tôi nhận được phong bì 'ứng trước' do ông giám đốc khách sạn trao. Ông bảo tiền hoa hồng dành cho tôi khá hơn, tính theo ngoại tệ, ông ứng trước một phần để tôi xây xài. Trên nguyên tắc, nếu chúng tôi giới thiệu được khách cho khách sạn thì được hưởng năm phần trăm, kêu là tiền huê hồng, tính theo tổng số tiền phòng các ngày khách đã ở trong khách sạn. Ðằng này tôi không giới thiệu nhưng ông giám đốc cũng tính theo tỷ lệ đó, coi như tiền thưởng. Làm ở những chỗ có đô la ra vô thì sướng thế đấy, toàn những món bất ngờ mà mình được hưởng chứ tôi có công gì đâu. Ðồng thời ông cũng cho tôi, biết còn hai ngày nữa, tức sáng thứ Hai, ông khách sẽ lên máy bay về nước. <br />Hôm đó là chiều thứ Bảy, một buổi chiều thành phố thật đẹp. Mọi việc đã xong xuôi, vị khách Nhật hình như hơi rảnh. Ông nhìn qua khung cửa kính, có vẻ suy nghĩ và bảo tôi: - Ông bạn luật sư thân mến - ông vẫn nói tiếng Anh, không dùng tiếng Nhật - Tôi sắp về nước. Tôi nghe nói người Việt Nam có món 'thịt cầy' (dog meat) ngon lắm. Nếu ông bạn vui lòng hướng dẫn tôi đi thưởng thức được thì tôi rất lấy làm sung sướng.<br />Tôi ngạc nhiên trợn tròn mắt: - Dog meat? Theo.. theo ý ông nói, đó...đó là món..'Thịt của con chó ?'<br />Ông ta mỉm cười:- Ðúng vậy, 'thịt của con chó', nếu tôi không lầm.<br />Ðoạn, ông ta nói tiếp: - Theo tôi hiểu, nhà văn Trung Quốc Lin Yuyang (Lâm Ngữ Ðường) có lẽ cũng thích món 'thịt của con chó' nên ông ta viết một truyện ngắn rất nổi tiếng lấy tên 'Tướng Quân Thịt Chó', tôi có đọc qua.<br />Ối giời ơi, thế này thì chết. Tôi như từ trên trời rơi xuống đất. Mặc dầu gốc dân Thái bình Thái lọ, rất khoái cái món 'nai đồng quê' nhưng tôi giải thích cho ông khách oái oăm biết rằng thường thường các quán 'nai đồng quê' không phải là những nhà hàng sang trọng, nếu chúng tôi dẫn khách đến đấy, lỡ có chuyện gì xảy ra thì sẽ bị cho nghỉ việc.<br />- Tất nhiên, ngoài món 'dog meat', chúng tôi còn có các đặc sản khác như ếch chiên bơ, cua rang muối, rắn xào lăn v.v... rất ngon, chúng ta nên đến đấy thì tốt hơn.<br />Ông ta gật đầu: - Cũng được. Nhưng chỉ có ông với tôi đi thôi. Và tôi lái xe.<br />Ối giời đất ơi, lại nguy hiểm nữa. Tôi báo cáo với ban giám đốc. Ông quản lý lắc đầu lè lưỡi: - Chết, ông ấy có biết đường đâu mà lái ? Người nước ngoài mà lái xe trên đường phố Sài Gòn thì coi như tiêu luôn sinh mạng. Thôi, ông Trình cố nói kheo khéo giành lấy tay lái.<br />Tôi lái xe. Ông giám đốc Nhật ngồi bên cạnh cứ tủm tỉm cười vì nghe tôi kể lại những lời của ông quản lý. Chúng tôi tới quán Thanh Sơn ở đường Nguyễn Cư Trinh. Ðây là hậu thân của quán Ba Thừa ở đường Bùi Viện ngày trước. Thanh Hải, Ba Thừa trước đây thường rất nổi tiếng với món la-de đặc - la-de ướp lạnh đến mức tự nó đông lại, phải vỗ vỗ đáy chai cho chảy ra, không phải bỏ đá - và những món đặc biệt miền Nam như cua rang muối, ếch chiên bơ như đã kể trên.<br />Chúng tôi đang ăn, ông khách Nhật luôn luôn gật đầu tấm tắc khen ngon thì bọn trẻ bán thuốc lá, bán vé số nghe tiếng nước ngoài bèn bu lại mời mua. Ông ta lấy một gói 'ba số' và đưa tờ năm đô la.<br />- Nô, nô, cái này năm chục ngàn, cái này có mười mấy ngàn, hổng đủ tiền thối !<br />Ông ra hiệu cho cả, tụi nó mừng rỡ 'thánh kiu' rối rít rồi kéo nhau đi. Một đứa khác tới trễ không được chia phần bèn để cả xấp vé trước mặt ông, tý tay như nằm nửa người trên bàn mời mua bằng được. Ông lắc đầu.<br />- Ông này sắp về nước không mua vé số đâu em ạ.<br />Cậu thanh niên chạy bàn hình như con trai ông bà chủ tiệm đi ngang bèn 'bợp' nhẹ cho nó một cái, đuổi nó ra ngoài. Ối cha, lúc nó đứng dậy, khuỷu tay loạng quạng thế nào đụng phải đĩa lươn um, hất ráo xuống quần tôi. Nóng thì không nóng nhưng bẩn. Nhòe nhoẹt. Tôi bực quá đâm gắt:<br />- Thấy mẹ người ta..Ðã bảo mà ! Làm thế nào bây giờ ?<br />Nhà hàng đem thau nước ra lau giùm. Xong, ông khách mỉm cười, im lặng ngồi hút thuốc lá. Cái mặt tôi lúc đó chắc'dễ thương'quá. Ông hỏi:<br />- Bạn vừa mới nói 'th-ay me' (thấy mẹ). Vậy 'th-ay me' là gì ? Một tiếng lóng hay một câu chửi ?<br />Trời đất, đang bực, đến bố tôi cũng không biết 'thấy mẹ' là một tiếng lóng hay một câu chửi. Tôi trả lời đại 'thấy mẹ' là... 'see mother !<br />Ông ta lắc đầu: - No, it isn't. In Vietnamese, 'thấy mẹ', it means...<br />Tôi giật mình. Hai tiếng 'thấy mẹ'ông ta phát âm tiếng Việt rất chuẩn... y như người Việt. Tôi ngạc nhiên: - Do you understand Vietnamese ?<br />Ông ta mỉm cười, gật đầu: - Yes, I know very well. Because...<br />Rồi như không nín cười được nữa, ông ta bỗng cười sằng sặc và... tuôn ra một tràng tiếng Việt pha lẫn tiếng chửi:<br />- Bởi vì tao là một thằng người Việt trăm phần trăm không có tí ti máu nước ngoài nào hết. Cái thằng ngốc ! Tao với mày học với nhau hằng bao nhiêu năm ở Chu Văn An mà máy không nhận ra tao. Rõ thật !...<br />Một tia sáng chợt thoáng qua trong óc tôi:<br />- Cậu... cậu là thằng Quân đen ?<br />- Chứ còn đứa nào vào đây nữa!<br />- Hèn chi...<br />- Hèn chi cái gì ?<br />- Tớ hơi ngờ ngợ, trông cậu quen quá, ngay từ lúc đầu mới gặp cậu ở chân cầu thang máy bay.Thì ra...<br />- Thì ra 'cố nhơn' phải không? Còn tớ, vừa trông thấy cậu tớ nhận được liền.<br />- Xin lỗi, tại tớ yên trí cậu là một tay giám đốc người Nhật. Hơn nữa cậu lấy tên Kwann Tae Palms...<br />- Dễ lắm, cậu nhớ tên tớ là gì không ? - Phạm Thế Quân. Lúc nhập quốc tịch Mỹ tớ đùa nghịch đổi cái tên Quân Thế Phạm thành Kwann Tae Palms chơi chơi cho vui, chỉ có vậy thôi không có gì khó.<br />- Cậu quốc tịch Mỹ, không phải quốc tịch Nhật ?<br />- Ừ. Vợ tớ người Nhật.<br />Quân kể cho tôi nghe: Hồi đó học xong Kỹ sư Phú Thọ, hắn được bổ đi làm kỹ sư công chánh tại một tỉnh miền Trung xa lắc. Ngày 30 tháng 4, gặp tàu, hắn nhảy sang Mỹ, vừa đi làm vừa cố gắng học về ngành điện tử. Trong trường hắn học có một cô nữ sinh viên người Nhật, hai bên quen nhau, thương nhau, sau khi tốt nghiệp bèn làm đám cưới. Hắn leo dần lên được chức phó giám đốc của một công ty Mỹ. Vợ chồng hắn có đứa con gái đầu lòng, bố mẹ vợ hắn viết thư giục thu xếp đem con về chơi bên Nhật. Té ra bố vợ hắn là một nhà tư bản, tổng giám đốc một công ty lớn có nhiều chi nhánh ở Nhật cũng chuyên về điện tử. Bây giờ vợ chồng hắn đã có đứa con thứ hai - con trai - rất xinh và hiện hắn đang làm giám đốc một công ty chi nhánh cũng nằm dưới quyền ông già...<br />- Ông bố vợ tớ lớn tuổi nên cẩn thận lắm cậu ạ. Cử tớ sang Việt Nam nhưng lại sợ tớ người Việt, phía bên này sẽ ỷ y, bởi vậy ông ra lệnh cho tớ phải nói toàn tiếng Nhật và đánh tiếng rằng 'ông giám đốc' đã già nên rất khó tánh.<br />- Tớ hiểu. Người nước ngoài họ vẫn thận trọng như vậy.<br />Hắn cười hề hề:- Tiếng Nhật thì tớ cũng tà tà như cậu vậy thôi, do vợ tớ dạy. Sang bên này gặp cậu, tớ mừng lắm. Không ngờ sau bao nhiêu năm, hai thằng chó chết tụi mình gặp nhau...<br />- Cậu tạo sự nghiệp bằng hai bàn tay, không phải là một thằng chó chết.<br />- Chó chết chứ sao lại không chó chết ? Một đời du tử...<br />Gương mặt hắn hơi buồn. Hắn khẽ thở dài:Tớ xin lỗi cậu về việc làm mặt xa lạ, bữa naymới bày chuyện 'dog meat'để gặp riêng cậu.Từ hôm gặp cậu tớ rất mừng,đinh ninh thế nào cũng sẽ nhờ cậu một việc...<br />- Chuyện gì ? Tớ sẵn lòng.<br />- Như cậu biết đấy, tớ còn một bà mẹ già. Năm nay bà cụ tớ đã tám mươi mốt tuổi, đôi mắt đã lòa, ở với ông anh cả tớ ở Nam Ðịnh ngoài Bắc. Tớ thương mẹ tớ lắm.<br />- Có, tớ hiểu. Làm con thì ai cũng thương cha mẹ.<br />- Cám ơn cậu. Ngày trước gia đình tớ cũng nghèo như gia đình cậu. Bà cụ tớ thắt lưng buộc bụng, lai xai lưới xưới buôn bán mấy trái cam trái quýt với đứa em gái tớ ở chợ Bà Chiểu, nuôi tớ ăn học. Tớ mới tốt nghiệp, có thể nói là chưa báo hiếu gì được, đến lúc hữu sự thì lại nhảy đi sống lấy một mình không biết gì đến mẹ. Ðiều đó tớ rất ân hận. Cách đây mấy năm tớ có viết thư về quê liên lạc được với ông anh cả tớ. Từ đấy tớ luôn gửi quà và tiền về để gia đình ông anh có phương tiện phụng dưỡng mẹ tớ. Nhưng tiền bạc là một chuyện mà tình cảm gia đình lại là một chuyện khác.<br />- Cậu nghĩ rất đúng. Rồi sao nữa ?<br />- Tớ định nhờ cậu đem một món tiền khá lớn ra Bắc đưa cho ông anh tớ, giúp đỡ ý kiến ông ấy sửa sang nhà cửa, xây lại ngôi từ đường khang trang đẹp đẽ theo ý muốn của bà cụ, và nói với cụ rằng tớ hứa nội trong năm tới thế nào cũng thu xếp đem vợ con về Việt Nam thăm mẹ.<br />- Ðược.<br />- Tớ đã nói với tay giám đốc khách sạn là nhờ cậu ra Hà Nội xem xét giùm tớ tình hình giấy tờ ngoài ấy ra sao, có cần gì sửa chữa không. Tay giám đốc rất đồng ý. Việc đó rất dễ, với con mắt một luật sư cậu chỉ liếc qua là biết liền có khi còn hơn tớ nữa. Rồi cậu sẽ liên lạc với tớ sau. Nhưng chuyện chính là về Nam Ðịnh, tớ giữ kín không cho ai biết. Khoảng chín giờ sáng mai tớ đem tiền đến nhà cậu, ở chơi một ngày, tụi mình chuyện trò thật kỹ. Cậu nắm vững mọi việc rồi là sáng thứ Hai tớ lên máy bay về Nhật. Bà cụ cậu vẫn khỏe chứ ?<br />- Cám ơn cậu, bà cụ tớ còn nhưng năm nay đã bảy mươi chín, kém bà cụ cậu hai tuổi, không được khỏe lắm. Thỉnh thoảng cụ vẫn nhắc cậu Quân không biết bây giờ ở đâu, tớ nói có lẽ bên Mỹ.<br />- Thế này nhé, lát về cậu đưa tớ ghé vào chào cụ một chút rồi mai tớ đến. Cậu vẫn ở Tân Ðịnh?<br />- Ừ.<br />Hôm sau hắn tới. Buổi chiều, ăn cơm xong, hắn ngồi một mình ngoài hiên trên lầu bên thành lan can. Nhà tôi vắt hai ly cam tươi bưng ra. Hắn mỉm cười nhìn tôi, khe khẽ lắc đầu: - Chị cẩn thận giống hệt nhà tôi ở bên Nhật... À này, Trình, cậu còn nhớ bài 'Du tử ngâm' của Mạnh Giao ngày trước cụ Tú Anh dạy tụi mình hồi lớp Ðệ thất Ðệ lục ở Chu Văn An không nhỉ ?<br />Tôi cười: - Nhớ chứ ! Không thuộc, không viết ra chữ, cụ mắng muốn chết. Ðứa nào mà chẳng nhớ...<br />Tay hắn đang cầm cây que. Hắn gõ nhè nhẹ lên chiếc song sắt trên thành lan can và đọc khe khẽ:<br /><br />Từ mẫu thủ trung tuyến<br />Du tử thân thượng y<br />Lâm hành mật mật phùng<br />Ý khủng trì trì quy<br />Thùy ngôn thốn thảo tâm<br />Báo đắc tam xuân huy<br /><br />(Sợi chỉ trong tay mẹ hiền<br />May thành chiếc áo trên thân người con du tử<br />Lúc con ra đi mẹ khâu thật kỹ<br />Vì sợ lâu ngày con chậm trở về<br />Nào ai dám nói một tấc lòng của cỏ<br />Có thể báo đáp được ánh dương của ba tháng xuân ?)<br /><br />- Mỗi lần nhớ tới bài thơ ấy tớ lại ứa nước mắt, cậu ạ.<br />- Chuyện, thơ Ðường. Ngay đến cụ Nguyễn Du cũng còn phải mượn ý viết thành câu thơ trong truyện Kiều: 'Dám đem tấc cỏ báo đền ba xuân' huống chi tụi mình !<br />Hắn thở dài:<br />- Ở bên Nhật, hễ bận thì thôi, cứ lúc nào rảnh đầu óc tớ lại miên man nghĩ tới hình ảnh ba mẹ con tớ lúc mới di cư vào Nam. Ông cụ tớ mất sớm hồi gia đình còn ở ngoài Bắc. Mẹ tớ một thân một mình tần tảo nuôi tớ ăn học. Con Chi, em gái tớ( chắc cậu đã biết), lúc ấy hãy còn nhỏ mới lên bốn; còn tớ lên sáu. Khổ lắm. Mẹ tớ trước bán bánh cuốn, sau bán trái cây ở chợ Bà Chiểu. Lúc tớ thi đậu vào lớp đệ thất trường Chu Văn An là lúc mẹ tớ đã dành dụm được chút đỉnh, không phải bữa đói bữa no vậy mà như cậu thấy, trong túi tụi mình hàng ngày đi học chẳng có đứa nào có lấy một xu. Thỉnh thoảng bà cụ tớ hay bà cụ cậu cho một đồng thì hai đứa mình chia nhau uống chung một ly nước mía. Bà cụ tớ quý cậu lắm. Nay hai mắt cụ đã lòa...<br />- Có, tớ biết. Hôm ông anh cả vào chơi đón cụ ra Bắc, tớ có đi tiễn. Ông anh mua vé tàu hỏa Thống Nhất, ghế ngồi, bảo sẽ xuống ga Nam Ðịnh. Thấy đông người quá, trong tàu chật như nêm cối, ghế cứng mà lại phải ngồi ba ngày ba đêm không được nhúc nhích, tớ chảy nước mắt. Cụ cũng khóc, đưa hai tay quờ quạng sờ mặt tớ và nói sẽ chẳng bao giờ có dịp gặp lại...<br />Quân chớp mắt, hắn cúi mặt như cố che giấu một cái gì đó đang dâng lên trong cổ họng, sau khẽ thở dài nói nhỏ với tôi:<br />- Tớ chỉ lo mẹ tớ mất trước khi tớ về, cậu ạ. Ra ngoài ấy cậu nhớ lạy mẹ tớ một lạy, xin cụ tha thứ cho tớ và nói, năm tới thế nào tớ cũng về thăm mẹ, càng sớm càng tốt.<br />- Ðược, cậu cứ yên tâm.<br />- Ðược ngồi ăn cơm với cụ và vợ chồng cậu tớ cảm động lắm. Tớ mong được tự tay xé thịt gà để riêng ra đĩa, tiếp vào bát cho bà cụ tớ cũng giống như cậu. Mẹ tớ hai mắt đã lòa...<br />Thế rồi sáng thứ Hai, hắn lên máy bay về Nhật thì sáng thứ Ba tôi ra Hà Nội. Tôi đi xe lửa, vé nằm, loại tàu nhanh hai ngày hai đêm, không đi máy bay vì tính tôi quen tiết kiệm. Những lúc ngồi bên cửa sổ ngắm cảnh núi non hùng vĩ của vùng đèo Ngang, đèo Hải Vân, đầu óc tôi cứ vương mang nghĩ tới hình ảnh lúc hắn lên máy bay.<br />Chúng tôi đưa tiễn, hắn giơ tay chào tạm biệt 'Sayônara !'. Rồi trong lúc mọi người không để ý, hắn kín đáo chắp tay lạy về phía tôi một lạy. Tôi hiểu ý nghĩa của cái lạy đó nên chỉ gật đầu cho hắn yên tâm và giơ tay chào tạm biệt: 'Sayônara!'. Bây giờ tôi có bổn phận đem cái lạy đó ra Bắc, cùng với lời dặn hắn sẽ trở về. Và đầu óc tôi cứ miên man nghĩ đến bài ca của người du tử:<br />Từ mẫu thủ trung tuyến<br />Du tử thân thượng y...<br />Người con nào thì cũng thương mẹ. Tôi yêu bài thơ đó lắmTuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-52681280617957425392010-04-12T15:25:00.002+07:002010-04-12T15:33:25.669+07:00ĐẾN MỘT LÚC - Thích Thông Nhã<span style="font-size:130%;">Ðến Một Lúc<br /><br /><br />Ðến một lúc, chúng ta bỗng thông hiểu tất cả quy luật của đất trời<br />rằng không có gì là trường tồn bất biến, ngược lại chính nhờ<br />sự biến đổi ấy mà chúng ta có những điều mới tinh khôi.<br /><br /><br />Ðến một lúc, mọi giông tố mịt mùng không che nổi sự bừng sáng<br />của con tim, và mọi khổ đau buồn tủi không đánh gục<br />được niềm lạc quan tiềm ẩn trong tinh thần.<br /><br />Chúng ta sống quá lâu trong thành kiến và định kiến hẹp hòi với lòng<br />kiêu mạn chen chân trong ngôi nhà bản ngã; đến một<br />lúc cần bước ra khỏi cửa để ngắm nhìn toàn<br />bộ mênh mông bát ngát của đất trời.<br /><br />Ðến một lúc, chúng ta cảm nhận được niềm vui khi tấm lòng rộng<br />mở và trái tim thắp sáng lên niềm tin yêu cuộc sống.<br /><br />Ðến một lúc, chúng ta nhìn lại và cười nhạo những trò hề<br />do mình tạo ra, và trở nên lặng lẽ để thấy rõ<br />sự cần thiết của tĩnh tại tâm hồn.<br /><br />Chúng ta chợt nhận thấy quy luật sâu xa của cuộc sống hạnh<br />phúc không chỉ là đón nhận mà còn là cho đi.<br /><br />Ðến một lúc, cảm thấy ngập tràn hạnh phúc không phải<br />là vì chúng ta vớt lên được cái gì từ dòng nước,<br />mà là quăng bớt cho nước cuốn trôi.<br /><br />Ðến một lúc, chúng ta hiểu được sự thật của niềm vui không phải<br />ở đỉnh vinh quang hay trên ngọn núi ngập hoa vàng, mà là<br />từng bước thảnh thơi ngắm hoa dại trên đường.<br /><br />Chúng ta chợt nhận ra rằng hạnh phúc không đâu xa mà<br />chính là sự mãn nguyện trong từng phút giây hiện tại.<br /><br />Khi đã trải qua bao nhiêu buồn vui thương ghét, bao hy vọng<br />chán chường, bao thành công thất bại, đến một lúc<br />chúng ta chợt thấy tất cả sự đời đến và đi, có<br />rồi không, dường như chỉ là tuồng ảo hóa.<br /><br />Chúng ta cảm thấy mọi lý luận, ngôn từ đều thừa thãi. Thay vào đó chỉ<br />cần một nụ cười, một ánh mắt hoặc một tình thương nồng<br />ấm, dẫu chỉ là của người khách qua đường, cũng đủ<br />làm ấm lòng và tươi vui hơn trong cuộc sống.<br /><br />Ðến một lúc, chúng ta thấy tuổi trẻ của mình toàn là ước mơ cùng<br />nỗ lực vào tương lai hun hút, và khi già đi thì chỉ hồi tưởng<br />tiếc thương dĩ vãng đã xa rồi. Trong đời người<br />ngắn ngủi, chúng ta đã lỡ bao sự sống<br />nhiệm mầu trong thực tại đơn giản.<br /><br />Ðến một lúc, chúng ta hiểu ra rằng duy chỉ có tình thương,<br />chứ không phải bất cứ gì khác, giúp con người thiết<br />lập được trật tự mới và hòa bình cho nhân loại.<br /><br />Mọi dòng sông đều chảy ra biển cả, mọi con đường chân lý<br />đều hướng về nẻo đạo vô biên, và mọi yêu thương<br />chung cuộc đều đạt đến chân hạnh phúc.<br /><br />Ðến một lúc, chúng ta dọn đất trồng hoa trên mảnh vườn của mình<br />còn hơn mỏi mòn chờ ai mang hương sắc dâng cho.<br /><br />Tất cả hành động của ta chỉ là những đợt sóng lăn<br />tăn trên mặt biển, nhưng trong lòng đại dương<br />sâu thẳm vẫn còn đó sự lặng lẽ bình yên.<br /><br />Bản ngã ích kỷ thường khiến mình nhìn thấy lỗi lầm, xấu xa của<br />người khác hơn là của chính bản thân. Chúng ta thường<br />che đậy và bảo vệ mình khỏi tổn thương, nhưng<br />ấy là vô tình tự ôm chất độc giết mình.<br /><br />Ðến một lúc, chúng ta cảm thấy tha thứ, bao dung là<br />món quà tặng vô giá và cần thiết mà con người<br />có thể trao cho nhau không bao giờ cạn.<br /><br />Thấy được tham vọng quá lớn trong đời người ngắn ngủi<br />là lúc chúng ta hiểu ra hành trang cho lộ trình<br />vạn dặm: không là nắm bắt bên ngoài, mà<br />là yếu tố tâm linh bất diệt bên trong.<br /><br />Cảm nhận được những khoảnh khắc tĩnh lặng nhỏ bé của tâm hồn<br />quý giá hơn tài sản chất chứa chung quanh, là lúc chúng<br />ta lượng định được chân giá trị của kiếp người.<br /><br />Chúng ta hiểu rằng cần thánh hóa đời sống hơn là chạy đi tìm<br />thiên đường xa xăm. Ðến một lúc, chúng ta không sợ hãi<br />địa ngục hoặc một thế lực tối cao; nhưng bằng trí tuệ<br />tuyệt vời thấy rằng vạn pháp là không, và số phận<br />tùy thuộc khả năng giác ngộ của chính mình.<br /><br />Chúng ta thấy nhẹ nhàng thanh thản trước những mất mát đau<br />thương, vì lòng nước thanh lương có thể cuốn trôi bao<br />hệ lụy, đưa ta tới bến bờ rạng rỡ của ngày mai...<br /><br /><br />Thích Thông-Nhã<br /></span>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com3tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-80330079611845843962009-11-25T21:53:00.003+07:002009-11-25T22:00:30.830+07:00SINH LÝ BỆNH CỦA THA CẤP CỨU - hypertension emergenciesSINH LÝ BỆNH<br /><br />THA CC có đặc điểm là <span style="color:#ff0000;">sự tăng đột ngôt kháng lực mạch máu ngoại biên</span> gây ra bởi các chất co mạch ( norepinephrine, angotensin II). Hậu quả là HA tăng cao và điều này gây ra <span style="color:#993399;">hoại tử dạng fibrin các tiểu động mạch</span> với đặc điểm : tổn thương nội mạc, lắng đọng tiêu cầu và fibrin, và mất cơ chế tự điều chỉnh. Tiếp theo đó là tình trạng thiếu máu cục bộ và rối loạn chức năng cơ quan đích khiến các cơ quan này lại tiết thêm các chất vận mạch tạo nên môt vòng xoắn bệnh lý : tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, tăng HA, giảm cung lượng tim, tổn thương mạch máu và tổn thương mô.<br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNfsI_7VySe-vK3xQk-vHPcRAQo31Jy3GcmZ1rX596PgW4KUaIW_es1FCzmU3DSjsSVrGQN0HVFue7bMk6J8-u5KghCh1sDy12UvRaIhHvcgH9U1uTyCt3oalvNm6VGlxg9wVv7K-YPK1X/s1600/Fig_%25208-15.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5408055457816365394" style="WIDTH: 400px; CURSOR: hand; HEIGHT: 305px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNfsI_7VySe-vK3xQk-vHPcRAQo31Jy3GcmZ1rX596PgW4KUaIW_es1FCzmU3DSjsSVrGQN0HVFue7bMk6J8-u5KghCh1sDy12UvRaIhHvcgH9U1uTyCt3oalvNm6VGlxg9wVv7K-YPK1X/s400/Fig_%25208-15.jpg" border="0" /></a><br /><br /><br /><strong><span style="color:#3333ff;">Vai trò hệ renin-angiotensin</span></strong><br />Sự tăng sản xuất renin kích thích tăng angiotensin II khiến hiện tượng co mạch trầm trọng thêm và làm tăng kháng lực ngoại biên. Tổn thươngmạch máu xảy ra càng làm tăng tiết renin tạo hành vòng xoắn bênh lý. Việc tăng sản xuất renin đặc biệt nổi trội trong nhóm bệnh lý nhu mô hay mạch máu thận. Do đó nhóm thuốc ức chế men chuyển hay nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II đóng vai trò quan trọng trong điều trị.<br /><br /><strong><span style="color:#3333ff;">Cơ chế tự điều chỉnh<br /></span></strong>Cơ thể luôn cố gắng duy trì lưu lượng máu hằng định cho dù áp lực tưới máu có thay đổi. Khi áp lực máu giảm, mạch máu não sẽ giãn ra và <span style="color:#ff6600;">khi áp lực máu tăng cao, mạch máu não sẽ co lại</span>. Ở người BT, lưu lựong máu lên não sẽ hằng định khi HA trung bình từ 60-120 mmHg, ở người THA thì trị số giúp duy trì cơ chế tự điều hoà là 110-180 mmHg. Khi HA vượt quá giới hạn này, mạch máu não đang co thắt không thể chống chọi nổi áp lực máu tăng quá cao sẽ đột ngột giãn ra. Sự ‘đột phá’' này khiến não bị tăng tưới máu với áp lực cao khiến dịch thoát ra khỏi mạch máu gây phù não và bệnh cảnh não do THA.Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-40918248620062502222009-11-25T15:56:00.003+07:002009-11-25T22:08:21.389+07:00LẠI THÊM MỘT HYPERTENSION CRISIS !<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg6TYWmjPukkSlnoiAhacN-ibQPSr1LX8ati70H8GyWrX2nBtij3rTkZQ2oeoChERadDuWRaPRxqGxzcH_gdXZxvJV3mMYnZhewpCIukqC9AzquPKHfDSHmeuoe6Z8dg01c_i0yfgDO67wu/s1600/hypertensive-urgency.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5408056886747297570" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 268px; CURSOR: hand; HEIGHT: 277px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg6TYWmjPukkSlnoiAhacN-ibQPSr1LX8ati70H8GyWrX2nBtij3rTkZQ2oeoChERadDuWRaPRxqGxzcH_gdXZxvJV3mMYnZhewpCIukqC9AzquPKHfDSHmeuoe6Z8dg01c_i0yfgDO67wu/s400/hypertensive-urgency.jpg" border="0" /></a>
<br /><div>
<br />
<br /><div>Sáng nay các SV năm thứ 6 đã trình bày một bệnh án THA.
<br />Tóm tắt :
<br />Bệnh nhân nam , <span style="color:#ff0000;">28 tuổi</span> thường xuyên bị THA từ 10 tháng nay. Bệnh nhân có những <span style="color:#ff0000;">cơn nhức đầu, mờ mắt, chóng mặt và chảy máu cam khiến bệnh nhân phải nhập viện</span>. Tại đây HA ghi nhận là <span style="color:#cc0000;">220, 230, 270 mmHg</span>/ ?. Sau khi xuất viện bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc theo toa nhưng HA thường ở trị số 170-180 mmHg/?. Được vài ngày HA lại tăng cao với những triệu chứng nhức đầu chóng mặt khiến bệnh nhân lại tái nhập viện. Bệnh nhân khong ghi nhận có cơn dị cảm chi, nặng ngực, xanh tái, đánh trống ngực hay vã mồ hôi. Tiền căn gia đình : mẹ bị THA và TBMMN, hai người anh bị THA từ năm 40 tuổi. Bệnh nhân có hút thuốc lá.
<br />Khám : tim đều rõ, không âm thổi vùng bụng, không phù, gan khong to. HA 200/100mmHg, M 86
<br />
<br /><strong>1- ĐẶT VẤN ĐỀ :
<br /><em><span style="color:#3333ff;">THA KHẨN CẤP
<br />CHẢY MÁU CAM </span></em></strong>
<br />
<br /><strong>2- BÀN LUẬN
<br /></strong>Thấy trò ta đã thảo luận xem bệnh nhân này là dạng cơn THA hay HA tăng trường diễn không được kiểm soát tốt và chúng ta đã xếp bệnh nhân vô dạng THA thường xuyên với những đợt HA tăng cao nghiêng về lý do điều trị chưa đạt mức tối ưu.
<br />Sau đó chúng ta xem THA này có thuộc dạng <span style="color:#ff6600;">hypertensive crisis</span> không ? Nếu có thì là emergency hay urgency hypertension.
<br />Bệnh nhân này có trị số HA tăng đến mức trầm trọng : <span style="color:#3333ff;">HA tâm thu > 180 mmHg hoặc HA tâm trương > 120 mHg</span>. Trong lúc trình bệnh có bạn SV cho là không đạt tiêu chuẩn emergency vì HA tâm trương của bệnh nhân <> <div>XN CLS</div><div><span style="color:#ff0000;">HC 3.8 triệu, Hb 10.8 Hct 32.7%
<br />Glucose 75
<br />K 4 mmol/L
<br />BUN 34 mg/dL
<br /><span style="color:#ff0000;">Creatinin máu 1.7 mg/dL C cre = 54 mL/phút/1.73 m2 da
<br /></span>Chol 173, HDL 31, LDL 101.4 TG 204
<br />ECG : dày thất trái tăng gánh thất trái
<br />SA doppler đm thận : không hẹp
<br />SA bụng : bệnh lý chủ mô thận mãn hai bên.
<br />Chẩn đoán tuyến dưới : <span style="color:#6600cc;">THA khẩn cấp b/c chảy máu cam đã tự cầm</span>
<br />Chẩn đoán BVCR : <span style="color:#ff6600;">THA độ II theo JNC VII có bệnh thận mạn, dày thất trái</span> .
<br />Yếu tố nguy cơ là : trị số HA rất cao, hút thuốc lá, tiền căn gia đình, giảm HDL.
<br />Vấn đề suy thận là nguyên nhân hay hậu quả của THA vượt quá khuôn khổ của bài này.
<br />Bệnh nhân này cũng rất nên được soi đáy mắt và định lượng catecholamine niệu/24 giờ.
<br />
<br />
<br /><strong>3- ĐIỀU TRỊ
<br /></strong>Chúng ta có 24 giờ để ổn định HA cho bệnh nhân này. Mức độ hạ áp sẽ là KHÔNG QUÁ 25% HA TRUNG BÌNH .
<br />Tôi đề nghị sử dụng :
<br />- Captopril 25 mg 2v (NDL).
<br />- Lasix 20 mg 1 ống (TM).
<br />
<br />Theo dõi HA mỗi giờ và chuyển dần qua thuốc uống.
<br />- Adalate LA 60 1v X 2.
<br />- Zestril 10 mg 1v.
<br />- Lasix 40 mg 1v.
<br />Nếu HA còn cao có thể thêm :
<br />- Betaloc Zok 50 mg 1v u
<br />hoặc Aldomet 250 mg 1V X 2 uống
<br />hoặc Catapressan 0.15 mg 1V X 2 u
<br />hoặc Hydralazine 25 mg 1v X2 u
<br />Tóm lại : bệnh nhân cần một toa thuốc mạnh lúc xuất viện để kiểm soát HA và tham khảo ý kiến một BS chuyên khoa thận là điều nên làm.
<br />
<br /><strong>4- KẾT LUẬN</strong>
<br />- Trong hypertensive crisis, việc xác định có tổn thương cq đích xảy ra cấp tính hay diễn tiến nhanh , chứ không phải con số HA, sẽ quyết định THA này là emergency hay urgency.
<br />- Luôn luôn chú ý tìm nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy ở các bệnh nhân này.</div><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5408056638172991762" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 400px; CURSOR: hand; HEIGHT: 357px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhDd2D5yk3WKxYZFeHGd_CGFguEPfKvaTPxhIdlS0IqSsB2L8vFTMotoJFZ0OKaXEyBrXxShUMlIFS1UUtOP6c9KvDhdsBg4oVfSBr8k7ODLhTYUjBOOVXWcndqAQQmDZmI_OlNDSEVe9RL/s400/226605-main_Full.jpg" border="0" />
<br />
<br /><div></div></div>
<br /></div></span>
<br />Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com7tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-64533388772428885392009-10-19T11:36:00.004+07:002009-10-20T15:33:10.236+07:00CƠN TĂNG HUYẾT ÁP - HYPERTENSION CRISISTóm tắt bệnh án :
<br />Bệnh nhân nam , 51 tuổi nhập viện vì đau đầu, HA tăng cao
<br />Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân đột ngột lên cơn nhức đầu dữ dội. Sau đó đau ngực vùng sau x ức và vùng trước tim kèm vã mồ hôi, ói và nôn ói. Đến trưa khám BS tư HA 270 / ? mmHg. Uống thuốc không giảm nên chuyển BV Nguyễn Trãi. Tại đây điều trị HA còn 160/90 mmHg . 4h sángchuyển BV CR để làm PCI. Bệnh nhân không sốt, không khó thở, khạc đàm vàng.
<br />Tiền căn : Không rõ TC TM . 1 năm nay thường nhức đầu vùng chẩm, mắt mờ, gắng sức giảm. Thường xuyên ho khạc đàm.
<br />Hút thuốc lá +++
<br />Ăn mặn, mỡ và đồ ngọt.
<br />Khám : HA 140/80 – 160/90, M 68. BMI 21 Niêm hồng không phù.
<br />Mỏm tim LS V diện đập 3X2 cm nảy mạnh. Tiếng tim đều rõ, không âm thổi bệnh lý.
<br />Gan (-) . Phổi : âm phế bào thô.
<br />Cổ mềm, không dấu TK đinh vị.
<br />ĐVĐ :
<br />- Cơn THA.
<br />- Đau ngực
<br />
<br /><strong><span style="font-size:130%;color:#ff0000;">VẤN ĐỀ 1 : THA
<br /></span></strong>Các em đã trình bày theo thứ tự tiếp cận bệnh nhân THA nhưsau :
<br />- Bệnh nhân có thực sự THA không ?
<br />- THA này là liên tục hay cơn.
<br />- THA này là 1 hay 2 chỉ số ?
<br />- THA này có nguyên nhân hay không ?
<br />- Phân độ THA theo JNC VII.
<br />
<br />Việc tiếp cận như vậy hoàn toàn cần thiết khi gặp một trường hợp THA ‘thông thường’ , bệnh nhân không bị đe doạ tổn thương cấp tính các cơ quan như tim, não, thận.
<br />Trong trường hợp này, tình trạng bệnh nhân có một cái gì đó có vẻ khẩn cấp hơn, nguy hiểm hơn, đòi hỏi một cách tiếp cận khác hơn.
<br />Trước hết ta nên xếp bệnh nhân này vào khái niệm : <strong><span style="color:#ff0000;">CƠN TĂNG HUYẾT ÁP</span></strong> (hypertension crisis).
<br />Trong cơn THA người ta lại chia ra làm hai loại :
<br />(1) THA cấp cứu – hepertensive emergency .
<br />(2) THA khẩn cấp - hypertensive urgency.
<br />
<br />Trước hết các bệnh nhân này phải có mức độ <strong><em>THA trầm trọng : HA tâm thu > 180 mmHg hoặc HA tâm trương > 120 mmHg. </em></strong>
<br />
<br /><span style="font-size:130%;color:#3366ff;"><em><strong>1- THA cấp cứu</strong></em></span> : có tổn thương cấp tính cơ quan đích . Cần theo dõi sát (ICU), dùng thuốc đường tiêm chích, hạ áp nhanh làm giảm thiểu tổn thương các quan và giảm biến chứng lâu dài. Việc chậm trễ có thể gây tổn thương các cơ quan không hồi phục và tử vong.
<br />
<br /><em><span style="color:#ff6600;">THA CẤP CỨU khi :
<br />- THA ác tính với phù gai thị.
<br />- Bệnh cảnh não do THA
<br />- THA trầm trọng kèm đột quỵ, XH dưới màng nhện, chấn thương đầu
<br />- Bóc tách đm chủ
<br />- THA và suy tim trái.
<br />- THA kèm thiếu máu cơ tim, NMCT
<br />- THA sau PT bắc cầu đm vành
<br />- Cơn u tuỷ thượng hận
<br />- Thuốc hoặc thức ăn tương tác với thuốc nhóm IMAO.
<br />- Nghiện cocaine
<br />- Phản ứng dội do ngưng thuốc hạ áp đột ngột (clonidine)
<br />- Sản giật </span></em>
<br /><em><span style="color:#ff6600;">
<br /></span></em>Trong nhóm THA cấp cứu có hai dạng chính : THA tiến triển nhanh/THA ác tính và bệnh cảnh não do THA
<br /><strong><span style="color:#009900;">THA tiến triểnnhanh/THA ác tính</span></strong> : trị số HA rất cao (HA trung bình 120 mmHg) và kèm xuất huyết võng mạc, xuất tiết (THA tiến triển nhanh) hay phù gai thị (THA ác tính).
<br /><strong><span style="color:#009900;">Bệnh cảnh não do THA</span></strong> : nhức đầu , kích động, vật vã, thay đổi tri giác do HA tăng cao đột ngột. Cơ chế : phù não.
<br /><em><span style="font-size:130%;color:#3333ff;"><strong>2- THA khẩn cấp</strong></span> :</em>
<br />THA nặng nhưng không có triệu chứng hoặc không có tổn thương cơ quan đích. HA có thể hạ dần trong vài giờ đến vài ngày.
<br /></span></em>
<br /><strong><em><span style="color:#3333ff;">3- THA giả CC</span></em></strong> (pseudoemergencies) : HA tăng do tăng hpoạt động giao cảm trong bệnhcảnh đau, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, hạ đường huyết, lo lắng , sau co giật. Điều trị nhắm vào bệnh gốc.
<br />
<br />Như vậy bệnh nhân của chúng ta có trị số HA rất cao ( 270/?), có những dấu hiệu đe doạ tổn thương cơ quan đích : nhức đầu dữ dội (XH não, Bệnh cảnh não do THA). Ói , tóat mồ hôi, nặng ngực (bópc tách đm chủ, TMCT, NMCT-[ triệu chứng tiêu hoá ở bệnh nhân NMCT- bài trước])
<br />
<br />Chẩn đoán ở lúc này là : <span style="font-size:130%;"><strong><span style="color:#ff6600;">Cơn THA – theo dõi BCNDTHA và NMCT cấp.</span></strong>
<br /></span>
<br /><span style="font-size:130%;color:#ff0000;"><strong><span style="color:#ff0000;">VẤN ĐỀ 2 : TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH</span>
<br /></strong></span>Như phần trên đã nói, qua hỏi bênhvà thăm khám, chúng ta đang nghi ngờ bệnh nhân này có b/c TK và tim.
<br />Trong cơn THA, hỏi và khám bệnh cầ chú ý :
<br />- Đau ngực : bóc tách đm chủ (đau như xé, lan sau lưng)
<br />- Khó thở : phù phổi cấấp.
<br />- Nhức đầu, mờ mắt, th đổi tri giác
<br />- Buồn nôn, ói
<br />- Thiểểu niệu
<br />Trong bệnh sử cầần hỏi :
<br />- Tiền căn THA.
<br />- Các thuốốc đang dùng ( phản ứứg dộội vớớ clonidine và thuốốc ưc chếế bêta).
<br />- Các thuốốc cocaine, amphetamine.
<br />Khám cầần lưu ý :
<br />- Khám mạch và đo HA cả hai tay cũng như cả chi trên và chi dưới ( phình bóctách).
<br />- Soi đáy mất (xuấất tiết , xuấất huyếết, phù gai).
<br />- Khám thầần kinh : theo dõi tri giác , có dấấu TK định vị hay không.
<br />- Tim và phỏi : Tiếng T3, T4, hở hai lá, phù phổi
<br />
<br />Các XN cần làm để đánh giá bn này là :
<br />CTM
<br />BUN Cre Ion đồ : RL chức năng thận và RL điện giải.
<br />TPTNT : tiểu đạm, tiểu máu , trụ.
<br />Đường huyết : yếu tố nguy cơ, loại trừ hạ đường huyết làm thayđổi tri giác
<br />ECG : thiếu máu cơ tim
<br />XQ ngực : phù phổi, tổn thương phổi khác.
<br />CT sọ não : nghi ngờ đột quỵ , XH não, chấn thương.
<br />
<br />Kết quả XN :
<br />CTM : HC 4tr5, Hct 38%. BC 15000
<br />Gkycemie : 100 mg%. BUN 17 mg/dL, Creatinin 1.2 mg/dL
<br />LDL 171 TG : 346
<br />AST 218 UI/L, ALT 52 UI/L.
<br /><span style="color:#cc0000;">CK-MB 109, Troponin I 24.3</span>
<br />ECG
<br />Nguyễn Trãi : Nhịp xoang, khôngđều , nhiều ngoại tâm thu ( thất và trên thất) , thiếu máu cơ tim (ST chênh xuống dạng đi ngang , <span style="color:#cc0000;">T âm đói xứng V4, V5, V6 – ST chênh xuống T âm I, II, aVL</span>). Dày thất trái.
<br />BVCR : Tương tự như vậy trừ nhịp xoangđều và ST bớt chênh.
<br />Siêu âm tim : EF 55%, giảm động nhẹ các thành thất trái.
<br />Siêu âm bụng : hai thận BT , cực trên thận BT.
<br />Doppler đm thận hai bên : không phát hiện hẹp đm thận hai bên tại gốc và rốn thận.
<br />Aldosteron máu : BT .
<br />
<br />Với một ECG trong lúc bệnh nhân đau ngực ta nghĩ đến CĐTN KOD /NMCT không ST chênh lên.
<br />Với kết quả men tim tăng cao (AST cũng tăng ) : <strong><span style="color:#ff0000;">NMCT không ST chênh lên</span></strong>.
<br />Như vậy bệnh nhân này trong cơn THA đã bị tổnthương cơ quan đích là NMCT cấp.
<br />TK : có lẽ chỉ là BCNDTHA múc độ nhẹ (hồi phục sau khi HA hạ).
<br />Đáy mắt : không làm nên không đánh giá được tổn thương (phù gai : THA ác tính).
<br />Thận : tuy CN thận BT nhưng vì không có KQ TPTNT nên không đánh giá được (tiểu đạm và tiểu máu là dấu chứng của tổn thương thận).
<br />
<br /><span style="font-size:130%;color:#ff0000;"><strong>VẤN ĐỀ 3 : THA NÀY CÓ NGUYÊN NHÂN HAY KHÔNG</strong></span>
<br />
<br />Trong tất cả các bệnh nhân THA thì 1% có thể bị cơn THA và chiếm 50% các trường hợp cơnTHA.
<br />Cần truy tìm nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy cơn THA : <span style="color:#3366ff;"><strong><em>tỷ lệ THA có nguyên nhân chiếm từ 20-56% </em></strong></span>so với 5% ở các bệnh nhân THA vô căn không có biếnchứng.
<br />
<br /><span style="font-size:130%;"><span style="color:#ff6600;"><strong>Các tình trạng làm khởi phát cơn tăng HA
<br /></strong></span></span>-THA vô căn (thườnggặp nhất).
<br />- Tiền sản giật ( THA khi có thai).
<br />- Bệnh thận (nhu mô, mạch máu)
<br />- Ngưng hở khi ngủ.
<br />- U tuỷ thương hận và các u nội tiết khác
<br />- Chấn thươngđầu và các biến cố TK (đột quỵ,xuất huyết).
<br />- Tổn thương cột sống.
<br />- Viêm mạch máu.
<br />- Bệnh tạo keo mạch máu (điển hìnhlà xơ cứg bì).
<br />- Thuốc ( ngừa thai, amphetamine, thuốc cảm, cocaine, thuốc kháng viêm NSAID, chống trầm cảm ba vòng, IMAO, thuốc giảm cân)
<br />
<br /><span style="color:#ff6600;">HIGHLIGHTS
<br /></span>- HA tâm trương > 120 mmHg kèm tổn thương cơ quan đích.
<br />- Theo dõi sát tại ICU
<br />- Cần hạ áp ngay (không quá 25%).
<br />- Sodium nitroprusside và labetolol là các thuốc hàng đầầu.
<br />
<br />Tuấn Anh
<br />10/2009
<br />
<br />
<br />Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com7tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-47326052122492979832009-10-15T20:34:00.003+07:002009-10-15T21:02:43.596+07:00CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH : CHỈ ĐỊNH CHỤP MẠCH VÀNH (theo AHA/ACC)Class 1 : được đa số thầy thuốc chấp nhận<br /><strong><span style="color:#ff0000;">-</span></strong> <strong><span style="color:#ff0000;">Trch đau ngực nặng ( CCS class III - IV) với điều trị nội tối ưu</span></strong><br /><strong><span style="color:#ff0000;">- Các nghiệm pháp gắng sức cho thấy bệnh mạch vành có nguy cơ cao</span></strong><br />- Sống sót sau ngưng tim<br />- <strong><span style="color:#ff0000;">Có trch suy tim kèm đau ngực</span></strong>.<br />- <span style="color:#ff0000;"><strong>Các chỉ điểm lâm sàng cho thấy bệnh mạch vành tràm trọng</strong></span><br /><br />Class 2 : thường áp dụng nhưng còn bàn cãi<br />- Tr ch đau ngực và NP gắng sức (+).<br />- Các XN không xâm lấn không cung cấp đủ thông tin<br />- CDTN trầm trọng thuyên giảm thành CDTN nhẹ/trung bình khi điều trị nội.<br />- Có trch CDTN nhưng không dung nạp điều trị nội<br />- Bn không có trch nhưng NG gắng sức (-).<br />- Bn không thể thực hiệc các test không xâm lấn.<br />- Bn có nghề nghiệp đặc biệt có thể có những nguy cơ bất thường .<br />- Bn có trch TMCT nhưng không do XVDM (td : viêm mạch máu, bệnh mạch vành do ti axa5).<br />- Nghi ngờ co thắt dm vành cần làm test gây co thắt.<br />- Nghi ngờ bệnh left main hay bệnh ba nhánh đm vành.<br />- Nhập viện thường xuyên vì đau ngực cần đánh giá dứt điểm bệnh đm vành.<br />- Bn có nguy cơ bị bệnh cao hay trung bình và mong muốn có một chẩn đoán xác định.<br /><br />Class 3 : không nên làm<br />- Trch nhẹ cải thiện với điều trị nội khoa.<br />- Bn không thể tái tưới máu.<br />- Bn có nguy cơ BMV thấp mong muốn được chẩn đoán xác định.<br /><br />PHÂN ĐỘ ĐAU CDTN THEO CCS (CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY)<br />Class I : Hoạt động thể lực bình thường không gây đau.<br />Class II : Hạn chế nhẹ các hoạt động thông thường<br />Class III : Hạn chế đág kể các hoạt động bình thường.<br />Class IV : Không hể thực hiện bất cứ hoạt đọng nào mà không bị đau ngựcTuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-4171323333912425582009-10-15T15:18:00.003+07:002009-10-15T15:29:37.257+07:00NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP : The Late Open Artety Hypothesis<span style="font-size:130%;">Bệnh nhân NMCT cấp đến BV vào ngày thứ 3 và không còn đau ngực hay dấu hiệu thiếu máu cơ tim tiếp diễn. Có nên điều trị can thiệp đm vành hay không hay chỉ cần điều trị nội khoa bảo tồn ?<br />Giả thuyết mở thông đm vành muộn (<strong><span style="color:#ff0000;">late open artery hypothesis</span></strong>) cho rằng việc tái tưới máu muộn có thể đem lại những lợi ích sau : <strong><em><span style="color:#3333ff;">cải thiện chức năng thất trái, tăng tính ổn định điện học và gia tăng tuần hoàn bàng hệ</span></em></strong>.Vậy giả thuyết này đã được kiểm chứng ra sao ?<br />Xin mời các bạn cùng tham gia thảo luận.<br />Comment nào hay nhất sẽ được thưởng một cuốn <em>‘ Người bệnh cuối ngày’</em> ! (*)</span><br /><p><span style="font-size:130%;"></span></p><p><span style="font-size:130%;">Xem giới thiệu sách tại : <a href="http://andropause.multiply.com/journal/item/57">http://andropause.multiply.com/journal/item/57</a><br /></span></p>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com4tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-86416540002598361302009-10-15T14:43:00.004+07:002009-10-15T15:11:56.032+07:00CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÔNG MẠCH VÀNH MẠN : 512 TRƯƠNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN TIM TÂM ĐỨCTác giả : BS Nguyễn Kim Chung<br />TÓM TẮT:<br />Mục đích: Khảo sát những đặc điểm về chẩn đoán và điều trị BĐMV mạn tại BV tim Tâm Đức từ 3/2006 – 6/2009<br /><strong><em>Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:<br /></em></strong>Nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang trên 512 bệnh nhân. Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm một trong các trắc nghiệm không xâm lấn để khảo sát mạch vành trước khi chụp ĐMV .<br />Kết quả :<br />Các <strong>YTNC</strong> đứng hàng đầu bao gồm: <span style="color:#cc0000;">Tăng huyết áp</span> (77%) <span style="color:#cc0000;">RLMM</span> (65%), <span style="color:#990000;">nam giới</span> (55%).<br />Những test thăm dò không xâm lấn:<br />- 128 bn làm <strong><span style="color:#3333ff;">ECG gắng sức</span></strong> có kết quả: <span style="color:#3333ff;">Sn 77%, Sp 40%, P(+) 77%, p(-) 65%</span>, P= 0.005.<br />- 160 bn làm <strong><span style="color:#ff9900;">Stress ECHO</span></strong>: <span style="color:#ff6600;">Sn 72%, Sp 52%, P(+)70%, P(-) 53%</span>, P= 0.003.<br />- 53 bn làm <strong><span style="color:#cc33cc;">MSCT</span></strong> : <span style="color:#cc66cc;">Sn 57%, Sp 57%, P(+) 90%, P(-) 17%</span> , P=0.248<br />Chụp ĐMV:<br />Có 357 người ( 69.7% ) có ít nhất 1 nhánh ĐMV bị hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch . BN nam có hẹp ĐMV chiếm (63%). Nhóm tuổi 70-79 có số bn hẹp ĐMV cao nhất (30.7%), nhóm tuổi ≥ 80 có tỉ lệ hẹp ĐMV cao nhất (80%).<br />- Chỉ định chụp ĐMV: Class I 67% , Class IIa 30%, Class II b 3%,<br />- Chỉ định điều trị : Nội khoa 24%; PCI 41%, CABG 31% ; PCI + CABG 3.9% Điều trị nội :Dùng các thuốc phòng ngừa tử vong , NMCT tái phát, giảm đau<br />Kết luận :<br />- Nam giới chiếm tỷ lệ hẹp ĐMV cao hơn nữ . Nhóm tuổi có tỷ lệ hẹp ĐMV cao từ 60- 79. Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp và RLMM có tỷ lệ hẹp ĐMV cao nhất.<br />Các trắc nghiệm không xâm lấn có giá trị bổ sung cho nhau trong việc tầm soát BMV, trong đó siêu âm tim và ECG gắng sức đóng vai trò chính . Mô hình kết hợp: <span style="color:#ff0000;"><strong><em>Đau thắt ngực, THA, ECG GS(+) và / SA tim GS(+) có giá trị cao trong chẩn đoán</em></strong></span> . Chỉ định chụp ĐMV và điều trị : Theo hướng dẫn ACC/AHA mang lại lợi ích tối đa cho người bệnhTuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com3tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-40890958339909575592009-10-14T23:44:00.003+07:002009-10-15T00:01:10.703+07:00VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG -Tâm Đức HospitalNhân dịp tham gia HNKHKT tại BV Tâm Đức vào ngày 10/10 vừa qua, thầy trích bài tóm tắt nc này cho các trò đọc để biết tình hình VNTM tại một BV ở VN.<br /><br /><span style="color:#ff0000;"><strong><span style="font-size:130%;">TÌNH HÌNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN TIM TÂM ĐỨC TỪ 03/2006 – 08/2009.<br /></span></strong><br /></span>BS Trần Vũ Minh Thư<br />PGS. TS Phạm Nguyễn Vinh<br /><br />Tóm tắt<br /><br />Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đã thay đổi về đặc điểm dịch tể học, vi khuẩn và lâm sàng trong 50 năm qua.<br /><br />Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định thời điểm phẫu thuật hợp lý, kết quả điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện Tâm Đức nhằm góp phần xây dựng bức tranh lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại Việt Nam.<br /><br />Phương pháp: mô tả, cắt ngang quan sát 21 bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện tim Tâm Đức từ 03/2006 – 08/2009.<br /><br />Kết quả: Tuổi trung bình là 44,5 (40,8-48,2). Tỉ lệ nam/nữ = 2,5. 85,7% có van tự nhiên.<br />Đa số bệnh nhân (95,2%) khởi đầu bằng sốt. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi VNTMNT được chẩn đoán 44,19 ± 7,19 ngày. Streptococus α-hemolytique là tác nhân gây bệnh chủ yếu (78,6%), còn nhạy ceftriaxone, ampicillin/sulbactam. Có trường hợp kháng penicllin, vancomycin. Bệnh van hậu thấp chiếm ưu thế (33,3%). Những biến chứng thường gặp gồm: <strong>suy tim (38,1%),</strong> đột quỵ (4,8%), thuyên tắc không đột quỵ (4,8%), abscess trong tim (4,8%). Điều trị phẫu thuật thường xuyên (62%). Phẫu thuật khẩn (2-4 ngày) cho suy tim do rối loạn chức năng van, abscess trong tim có tỷ lệ sống còn 1 tháng 92%. Tỉ lệ tử vong trong vòng 1 tháng 14,3%.<br /><br />Kết luận: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện tim Tâm Đức là bệnh lý bán cấp, <span style="color:#ff0000;">bệnh van hậu thấp chiếm ưu thế</span>, được đặc trưng bởi nhiễm trùng <strong><span style="color:#3333ff;">Streptococus α-hemolytique</span></strong>. Vi khuẩn còn nhạy với ampicillin/sulbactam, có trường hợp đề kháng với penicillin, van comycin. Phẫu thuật khẩn (2-4 ngày) cho suy tim do rối loạn chức năng van, abscess trong tim có tỷ lệ sống còn 1 tháng 92%.<br /><br />Bài học rút ra :<br />1- B/n thường đến BV trễ.<br />2- Bệnh xảyra trên van tự nhiên<br />3- Nguyên nhân nhiều nhấất là Streptococcus. Tỷ lệ cấấy máu âm tính là 33%. VK nhạy vớới PNC, ceftriaxone, Vancomycine , ampicillin/sulbactam<br />4- Điều trị phẫu thuật 62% (19% được mổ khẩn do suy tim nặng và abces vòng van).<br /><br />TA 10/2009Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-77233114092711580762009-10-12T10:30:00.000+07:002009-10-12T10:51:18.151+07:00NHỒI MÁU CƠ TIM CẤPTuần vừa qua chúng ta đã trình một bệnh án về NMCT cấp.<br />Tóm tắt bệnh án :<br /><br />Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện vì đau ngực<br />Bệnh sử : 20 ngày trước nhập viện bệnh nhân thường xuất hiện những CĐTN xuất hiện cả <span style="color:#3333ff;">khi nghỉ ngơi. </span>Cách nhập viện 2 ngày các cơn đau thắt ngực xảy ra <span style="color:#3366ff;">thường xuyên hơn và mức độ đau nhiều hơn.<br /></span><br />9:00 (6/10/2009) : lên một CĐTN (sau x ức, đè nén siết chặt, không lan, kèm vã mồ hôi và khó thở) xảy ra khi nghỉ ngơi và kéo dài trên 20 phút<br />10:00 : đến BV Q6<br />12:15 : đến BV CR.<br />16 : 55 : can thiệp làm PCI (đặt stent)<br /><br />Tiền sử : THA 4 năm (điều trị liên tục), RLCH lipid (ổn), không ĐTĐ, không hút thuốc lá.<br /><br />Khám : BMI 20.9 M 76 HA 110/70<br />Tim đều rõ không âm thổi và tiếng tim bệnh lý. phổi trong không ran. Không phù. TM cổ không nổi. Gan không to.<br /><br />Đặt vấn đề : <strong>H/C MẠCH VÀNH CẤP<br /></strong><br /><span style="color:#ff0000;">STEP 1 : ANGINA /CHEST DISCOMFORT<br /></span>Trong trường hợp này, ‘chìa khoá’ nằm ở việc khai thác tính chất đau ngực của bệnh nhân xem có phù hợp với CĐTN (còn gọi là đau ngực kiểu mạch vành) hay không.<br />Vị trí : sau x ức, đau kiểu bóp nghẹt đè nặng, kèm theo toát mồ hoi, sợ hãi, khó thở.<br />Các tính chất nói lên sự cấp tính , nguy hiểm , đe doạ của căn bệnh : cường độ đau nhiều hơn so với CĐTN thông thường, xảy ra khi nghỉ ngơi, kéo dài trên 20 phút và không thuyên giảm khi nằm nghỉ hay sau khi ngậm nitroglycerine.<br />Như vậy bệnh nhân này hoàn toàn gợi ý đến H/C MVC.<br /><br />Các lưu ý về CĐTN :<br />-<em><span style="font-size:130%;"> Cảm giác nặng ngực có thể lan lên cổ, hàm, sau lưng, vai, tay, thượng vị. Có bệnh nhân có thể đau ở những vị trí trên mà không có đau ngực. Một số NMCT có thể không đau : người già, sau phẫu thuật và mắc bệnh ĐTĐ.<br />- Các triệu chứng tiêu hoá như khó tiêu, buồn nôn, ói, đau thượng vị … rất thường gặp trong NMCT thành dưới.<br />- Một số bệnh nhân không có đau ngực mà thay vào đó là các triệu chứng sau : khó thở, ợ hơi, cảm giác ‘mệt’, buồn nôn, chóng mặt, toát mồ hôi, thay đổi tri giác. Những triệu chứng này gọi là <span style="color:#ff0000;">ANGINA EQUIVALENTS</span>.<br />- Typical angina : đau ngực, khởi phát khi gắng sức và thuyên giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerine<br />- Atypical angina : khi có 2/3 triệu chứng trên<br /><br /></span></em><span style="color:#ff0000;">STEP 2 : EKG<br /></span>Sau khi hỏi và khám bệnh chúng ta nghi ngờ bệnh nhân bị H/C MVC. Chứng minh : đo EKG<br />EKG còn giúp phân loại bệnh nhân xem thuôc NMCT có chênh lên, NMCT không có STchênh lên hay CĐTNKÔĐ.<br />Ở bệnh nhân này ta thấy có <span style="color:#ff6600;">ST chênh lên 3-4 mm ở II, III, aVF</span> (nhóm chuyển đạo nhìn vào thành dưới) và <span style="color:#ff6600;">ST chênh lên 2 mm ở V6, V8, V9</span>. Ngoài ra còn có Q ở D III và ST chênh xuống 3 mm từ V1 – V3 (hình ảnh soi gương) . Kết luận : <strong>NMCT thành dưới và sau thực.</strong><br /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD0cHYT2b9CQYXptviJaakoOE8H2UekIJG-KNc43AKp-Cmn2542SvMvcJauCVlpAn1AosahJQMf60bJCZS8mkJD_1wFQZ0DnQSQb20OROR_ffvmt4ERkfkN1GeKjCpdjmRqWYAmnWmeSBd/s1600-h/syn+1.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5391554188902145522" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 267px; CURSOR: hand; HEIGHT: 400px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjD0cHYT2b9CQYXptviJaakoOE8H2UekIJG-KNc43AKp-Cmn2542SvMvcJauCVlpAn1AosahJQMf60bJCZS8mkJD_1wFQZ0DnQSQb20OROR_ffvmt4ERkfkN1GeKjCpdjmRqWYAmnWmeSBd/s400/syn+1.jpg" border="0" /></a><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgVOIK60Jkkmo6sT9PiGCDSWbW7PBkugWRfKY3aUpzGGVhUExaQT744VkkwXeJ1Itf4hmkmvqa6efLFzmNNvkS-Xsq5lxecYv0qUplFq2lUgsUC_4svjWBulG26PqkBADS516Tgwt4Wphtd/s1600-h/syn+2.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5391554387850422802" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 267px; CURSOR: hand; HEIGHT: 400px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgVOIK60Jkkmo6sT9PiGCDSWbW7PBkugWRfKY3aUpzGGVhUExaQT744VkkwXeJ1Itf4hmkmvqa6efLFzmNNvkS-Xsq5lxecYv0qUplFq2lUgsUC_4svjWBulG26PqkBADS516Tgwt4Wphtd/s400/syn+2.jpg" border="0" /></a><br /><br /><div><div><div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhcB7lsqpr0iJRlcMPMEWSv-E7Hjad4jnnco-9fV95E42oGrJcDe4-UbL4XMcQ0_URIVKR02iTcJuYLgyeSvXJoFBBu0TOX4Ij7Eoy3-w3G9_QxUn3CkTgq_dqHKCUVATbBxn0t9YOEhYIz/s1600-h/V3R.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5391554509799770098" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 400px; CURSOR: hand; HEIGHT: 282px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhcB7lsqpr0iJRlcMPMEWSv-E7Hjad4jnnco-9fV95E42oGrJcDe4-UbL4XMcQ0_URIVKR02iTcJuYLgyeSvXJoFBBu0TOX4Ij7Eoy3-w3G9_QxUn3CkTgq_dqHKCUVATbBxn0t9YOEhYIz/s400/V3R.jpg" border="0" /></a></div><div><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNspbfuXqKN8b44_r9f1iu6RSqCcXLjSWOfPURlMZe2Iw5uLwoPBSLnzKFVWDrG9Pdaygwak8FYlorVSMou3pcxq7NkbGWbYN7LEzoG0UBWbC0z4kqD1WU6glVBv4M72fBadL3YRfHE8sm/s1600-h/V7.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5391554586436852034" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 241px; CURSOR: hand; HEIGHT: 263px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiNspbfuXqKN8b44_r9f1iu6RSqCcXLjSWOfPURlMZe2Iw5uLwoPBSLnzKFVWDrG9Pdaygwak8FYlorVSMou3pcxq7NkbGWbYN7LEzoG0UBWbC0z4kqD1WU6glVBv4M72fBadL3YRfHE8sm/s400/V7.jpg" border="0" /></a></div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div><span style="font-size:130%;"><em></em></span> </div><div><span style="font-size:130%;"><em></em></span> </div><div><span style="font-size:130%;"><em></em></span> </div><div><span style="font-size:130%;"><em></em></span> </div><div><span style="font-size:130%;"><em></em></span> </div><div><span style="font-size:130%;"><em></em></span> </div><div><span style="font-size:130%;"><em>TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP TRÊN ECG : </em></span><span style="font-size:130%;"><em><span style="color:#ff0000;">ST chênh lên ít nhất 1 mm ở hai hay nhiều hơn các chuyển đạp liền kề nhau, thường kèm ST chênh xuống ở các chuyển đạo xuyên tâm đối. Ở V2-V3 ST cần chênh lên 2 mm (nam) và 1.5 mm (nữ) để chẩn đoán NMCT.<br /></span>- Trong trường hợp ECG không thay đổi rõ rệt, ta đo nhiều lần để xem diễn tiến độnghọc.<br />- 30-40% bệnh nhân NMCT thành dưới có kèm NMCT thất phải , do đó ta sẽ đo thêm chuyển đạo V3R và V4R (nhìn vào thất phải) xem có ST chênh lên (thường chỉ thấy trong 12-24 giờ đầu).<br />- ST chênh lên II, III,avF kèm theo bất cứ các tình trạng sau : (1) ST chênh lên ở V1, V3R, V4R, (2) ST chênh lên V5,V6, (3) R>S ở V1 và V2 gợi ý tắc đoạn gần đm vành phải hoặc đm mũ (gây nhồi máu rộng thành dưới (có thể lan ra thành sau, thành bên và thất phải).<br /></em><br /></span><span style="color:#ff0000;">STEP 3 : CARDIAC MARKERS<br /></span>Ngay tại phòng cấp cứu chúng ta làm ngay blood test (CTM, glycemia, BUN, ion đồ, đông máu toàn bộ và men tim).<br />Trong bộ men tim chúng ta se thử <strong>CK-MB</strong> và <strong>Troponin I.<br /></strong>6/10 (15h30) - giờ thứ 7 sau NMCT : CK-MB = 19 và Troponin 0.16 . Men tim chưa tăng.<br />6/10 (21h51) - giờ thứ 13 : CK-MB = 51 Troponin I = >1 (men tim đã tăng cao).<br />7/10 (10h46) - giờ thứ 26 : CK-MB = 168 Troponin I = 21.1 (men tim đã đạt peak).<br />7/10 (21h30) -giờ thứ 37 : CK-MB = 132 Troponin I >1 (men tim bắtđầu giảm).<br /><br />Ghi chú :<br />-<span style="font-size:130%;"><em> Men <span style="color:#ff0000;">CK và CK-MB</span> : bắt đầu tăng sau 4-6 giờ do đó một giá trị bình thường vẫn xảy ra khi bệnh nhân bị tắchoàn toàn đm vành nhưng đến sớm !<br />- Men CK giúp ích trong timing và đánh giá ‘kích thước’ vùngnhồi máu.<br />- CK đạt peak vào khỏang 24 giờ , tuy nhiên ở những bệnh nhân được làm PCI thì peak có thể sớm hơn.<br />- Các bệnh lý khác có thể làm tăng CK và CK-MB : viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim , bệnh lý cơ (huỷ cơ vân).<br />- Men <span style="color:#ff0000;">Troponin</span> cũng bắt đầu tăng 3-6giờ sau nhồi máu và đạt peak sau 24-36 giờ. Nồng độ troponin T vào giờ thứ 72 sau nhồi máu giúp đánh giá kích thước vùng nhồi máu.<br />- Vì men troponin sẽ tăng kéo dài đến 7-10 ngày nên nó </em></span><em><span style="font-size:130%;"><span style="color:#006600;">không giúp ích trong chẩn đoán tái nhồi máu (lúcđó phải thử CK-MB).<br /></span>- Troponin có thể tăng trong suy tim, bóc tách đm chủ, nhồi máu phổi, bệnh cơ tim phì đại, bệnh lý thần kinh cấp, dập tim, ngộ độc thuốc.<br />- Men <span style="color:#ff0000;">Myoglobin</span> : giúp chẩn đoán sớm NMCT vì peak level từ 1-4 giờ.<br /></span><br /></em><span style="color:#ff0000;">STEP 5 : Đánh giá mức độ suy tim và phân độ Killip từ I-IV<br /></span>Bệnh nhân này không có dấu hiệu suy tim , do đó ta phân vào nhóm Killip I.<br />Ghi chú :<br /><em><span style="font-size:130%;">Killip I Không suy tim tỷ lệ 85% Tử vong 5.1%<br />Killip II Ran phổi, TM cổ nổi, T3 13% 13.6%<br />Killip III Phù phổi 1% 32.2%<br />Killi IV Choáng tim 1% 57.8%<br /></span><br /></em><br /><span style="color:#ff0000;">STEP 6 : Tiên lượng<br /></span>Có 5 yếu tố đơn giản, dễ áp dụngtrên lâm sàng là (theo thứ tự quan trọng) : <strong><span style="color:#993399;">tuổi, trị số HA, độ Killip, tần số tim và vị trí nhồi máu.<br /></span></strong><br />Tóm lại :<br />Chẩn đoán xác định :<strong><span style="color:#ff0000;"> NMCT cấp thành dưới và sau thực giờ thứ 3 – Killip I<br /></span></strong><br />Kết quả các CLS ‘cao cấp’ :<br />- Siêu âm tim : Các buồng tim không giãn, giảm động thành dưới nhẹ. EF 53%.<br />- Chụp đm vành : <strong><span style="color:#3333ff;">Tắc cuối đoạn I đm vành phải kèm huyết khối</span></strong>, hẹp 70% đm liên thất trước, hẹp 95% đm mũ. Thất trái co bóp tốt EF 60%. Can thiệp thành công sang thương đm vành phải I-II bằng stent Prokinetic Energy 3.0 X 30 mm.<br /><br />Bàn luận :<br /><span style="font-size:130%;">- <em>Bệnh nhân này có thể chẩn đoán xác định dựa vào tính chất đau ngực và ECG (2/3 tiêu chuẩn chẩn đoán theo WHO). Bệnh nhân nhập BVCR vào giờ thứ ba, do đó có hai khả năng tái thông đm vành là PCI và thrombolytic. PCI thì hiệu quả cao hơn thrombolytic và có thể thực hiện trong 12-24 giờ sau nhồi máu. Hiện nay người ta phấn đấu thời gian từ nhập viện đến khi can thiệp là 90 phút (<span style="color:#cc6600;">DOOR to BALLOON time</span>). Không hiểu sao bệnh nhân của chúng ta lại phải chờ đến hơn 4 giờ mới được can thiệp .<br />- ECG của bệnh nhân được xếp vào loại NMCT thành dưới mức độ trung bình đến rộng (có thể bao gồm cả thành bên , sau ,thất phải) do có ST chênh lên II III aVF và V6 . Bệnh nhân của ta không có ST chênh lên ở V3R V4R do đó không bị nhồi máu thất phải. Kết quả này phù hợp với chụp dm vành (tắc phầnđầu đm vành phải và hẹp 90% đm mũ). Phân nhóm này có tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 30 là 4.5% và ở 1 năm là 6.7%.<br />- Bệnh nhân này tuổi không lớn, độ Killip thấp, không bị tụt HA , tần số tim không nhanh và không bị tắc phần gần đm liên thất trước nên tiên lượng tốt và lại càng tốt hơn khi đã được can thiệp tái tưới máu.<br />- Thực ra bệnh nhân này đã có cảnh báo hc MVC từ 20 ngày trước và mức độ cảnh báo tăng lên vào thời điểm 2 ngày trước nhập viện. Trước đây khi chưa có khái niệm HC mạch vành cấp người ta dùng từ HC đe dọa để chỉ tình trạng rất nguy ngập của cơ tim khi nguồn máu cung cấp oxygen và glucose cho nó bị cắt giảm đột ngột. Khi ấy, trong lòng đm vành, trên nền tảng của một mảng xơ vữa, xuất hiện sự hình thành của một ‘hung thần’ : huyết khối. Cục huyết khối lớn dần và khi gần lấp hết đm vành ta có CDTNKOD và khi đm vành bị bít kín ta có NMCT. Do quá trình tiêu sợi huyết nội sinh, có lúc huyết khối nhỏ lại , rồi lại lớn lên và bệnh nhân biểu hiện có lúc lên CĐTN rồi có lúc tưởng chừng như thuyên giảm . Như vậy CĐTNKOĐ và NMCT cũng chỉ là hai dạng lâm sàng của cùng một tiến trình bệnh. Và tiếc thay các thầy thuốc ở BV quận 6 đã sơ suất xem thường một CĐTN mới xuất hiện và đã không có biện pháp điều trị tích cực để cuối cùng bệnh nhân nhập viện vì NMCT thực sự. Điều may mắn là bệnh nhân đã được sử trí rất bài bản bằng biện pháp tái tưới máu qua nong mạch vành và đặt stent. Như vậy vùng cơ tim sẽ được máu nuôi trở lại, bệnh nhân tránh được các bc nguy hiểm trong giai đoạn cấp và về lâu về dài không bị suy tim (bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ) do hiện tượng tái cấu trúc của cơ tim.</div><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5391554674969018658" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 267px; CURSOR: hand; HEIGHT: 400px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhXMzGjZiJSr3hLXDOIH814OKEDm8C6qFpj9GX1T8YhrHmpYLOjdoLLH35CZn6xwP2u7gYXWsEybO2GTaJ8XhVs_RCevInjbpPMjl8whHZKjHjCYeLbX1aqlC0ENF0S2xCo4w3r_g51Ufqb/s400/syn+3.jpg" border="0" /> tuan anh</em></span></div><div><em><span style="font-size:130%;">10/2009</span></em></div></div></div>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com15tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-17878118331814100412009-10-08T23:32:00.000+07:002009-10-08T23:35:59.954+07:00Gia tài còn lại<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiHmj6bNG8P1x1C8VBPKjqAaywJZ-2ixEztSZiQT0hifdXvyXLUqjzg6Xw27TFsNNgqg-ehJbn7E0E6xZkYHLI-fqkps9Rt44PGjoRDniUzNxrsuFB6quhclONhVwqFH-wQID4NM3UGxBS2/s1600-h/beggars.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5390268586496255874" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 400px; CURSOR: hand; HEIGHT: 267px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiHmj6bNG8P1x1C8VBPKjqAaywJZ-2ixEztSZiQT0hifdXvyXLUqjzg6Xw27TFsNNgqg-ehJbn7E0E6xZkYHLI-fqkps9Rt44PGjoRDniUzNxrsuFB6quhclONhVwqFH-wQID4NM3UGxBS2/s400/beggars.jpg" border="0" /></a><br /><div><span style="font-size:130%;">Cho dù có sống đến già </span></div><br /><div><span style="font-size:130%;">Quyền cao chức trọng cũng là công toi </span></div><br /><div><span style="font-size:130%;">Bởi khi pháo đã tịt ngòi </span></div><br /><div><span style="font-size:130%;">Gia tài còn lại mỗi vòi nước trong</span></div><br /><div><span style="font-size:130%;"></span></div><br /><div><span style="font-size:85%;">Source : </span><a href="http://dongngandoduc.multiply.com/"><span style="font-size:85%;">http://dongngandoduc.multiply.com/</span></a></div><br /><div></div><br /><div></div>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-33026767452551627302009-10-06T22:25:00.000+07:002009-10-06T22:43:25.205+07:00TIÊU CHUẨN DUKE TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC<span style="font-size:130%;">Dưới đây là 'diện mạo' bài báo lịch sử công bố tiêu chuẩn Duke năm 1994.<br /></span><br />1: <a href="javascript:AL_get(this," jquery1254842702359="29">Am J Med.</a> 1994 Mar;96(3):200-9.<br /><a class="dblinks" onmouseout="PopUpMenu2_Hide();" href="javascript:PopUpMenu2_Set(Menu8154507);" target="_self" jquery1254842702359="30">Links</a><br />Comment in:<br /><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8154509?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" jquery1254842702359="31">Am J Med. 1994 Mar;96(3):220-2. </a><br />New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service.<br /><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Durack%20DT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" jquery1254842702359="32">Durack DT</a>, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lukes%20AS%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" jquery1254842702359="33">Lukes AS</a>, <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bright%20DK%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" jquery1254842702359="34">Bright DK</a>.<br />Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina 27710.<br />PURPOSE: This study was designed to develop improved criteria for the diagnosis of infective endocarditis and to compare these criteria with currently accepted criteria in a large series of cases. PATIENTS AND METHODS: A total of 405 consecutive cases of suspected infective endocarditis in 353 patients evaluated in a tertiary care hospital from 1985 to 1992 were analyzed using new diagnostic criteria for endocarditis. We defined two "major criteria" (typical blood culture and positive echocardiogram) and six "minor criteria" (predisposition, fever, vascular phenomena, immunologic phenomena, suggestive echocardiogram, and suggestive microbiologic findings). We also defined three diagnostic categories: (1) "definite" by pathologic or clinical criteria, (2) "possible," and (3) "rejected." Each suspected case of endocarditis was classified using both old and new criteria. Sixty-nine pathologically proven cases were reclassified after exclusion of the surgical or autopsy findings, enabling comparison of clinical diagnostic criteria in proven cases. RESULTS: Fifty-five (80%) of the 69 pathologically confirmed cases were classified as clinically definite endocarditis. The older criteria classified only 35 (51%) of the 69 pathologically confirmed cases into the analogous probable category (p < 0.0001). Twelve (17%) pathologically confirmed cases were rejected by older clinical criteria, but none were rejected by the new criteria. Seventy-one (21%) of the remaining 336 cases that were not proven pathologically were probable by older criteria, whereas the new criteria almost doubled the number of definite cases, to 135 (40%, p < 0.01). Of the 150 cases rejected by older criteria, 11 were definite, 87 were possible, and 52 were rejected by the new criteria. CONCLUSION: Application of the proposed new criteria increases the number of definite diagnoses. This should be useful for more accurate diagnosis and classification of patients with suspected endocarditis and provide better entry criteria for epidemiologic studies and clinical trials. PMID: 8154507 [PubMed - indexed for MEDLINE]<br /><br /><span style="font-size:130%;">DUKE là tên của một trường đại học thuộc tiểu bang North Carolina - Hoa Kỳ . Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina 27710. Gắn liền với tiêu chuẩn Duke là tác giả DURACK D.T. Khi search tên của ông trong Pubmed thì được 145 bài báo khoa học có ông làm tác giả (bài cũ nhất từ năm 1968 và bài mới nhất là năm 2008) . Ông các đề tài về vi sinh và nhiều nhất là bệnh viêm nội tâm mạc ( từ thực nghiệm , mô hình , cơ chế gây bệnh cho đến lâm sàng). Quả là "nhấất nghệ tinh, nhất thân vinh". </span><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez"><span style="font-size:130%;">http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez</span></a><span style="font-size:130%;"><br /><br />Tôi thật sự choáng váng trước sức làm việc của ông Durack . Công lao của ông hẳn rất lớn vì nhở tiêu chuẩn Duke mà việc hẩn đoán bệnh VNTM được chính xác hơn và nhiều bn sẽ được cứu chữa tốt hơn. Ông xứng đáng là một vị Phật trong lòng tôi.<br />TA<br />10/2009</span>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com3tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-83379163621945546842009-10-06T21:16:00.000+07:002009-10-06T21:48:08.566+07:00HỜ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ<div><div><div><div><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiJ_xS9_XEpVmSA8D3cIi8IxzS8UAwhdwenBhxYqBf7xkLfK6M_V5Q3UGcgFWmU3qsXzXiieXrkhQfM6IdUyj8HxSgJF2ZfnOD6YC7MwgZ9THOGDIHowU27meW7-PVEsb04mG1yTwY_-E-Q/s1600-h/aortic_regurgitation.gif"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5389497631332640482" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 400px; CURSOR: hand; HEIGHT: 400px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiJ_xS9_XEpVmSA8D3cIi8IxzS8UAwhdwenBhxYqBf7xkLfK6M_V5Q3UGcgFWmU3qsXzXiieXrkhQfM6IdUyj8HxSgJF2ZfnOD6YC7MwgZ9THOGDIHowU27meW7-PVEsb04mG1yTwY_-E-Q/s400/aortic_regurgitation.gif" border="0" /></a><br /><br /><div>Trong tuần vừa qua chúng ta đã xem một bệnh án hở van đm chủ.<br />Sau đây là những điểm chính cần nhớ.<br /><br /><strong>1- Nguyên nhân<br /></strong>Có hai nhóm nguyên nhân<br />- <strong><span style="color:#ff0000;">Tại van</span></strong> : thường gặp nhất là thấp tim (có thể có hẹp van đm chủ đi kèm), van đm chủ hai mảnh, viêm nội tâm mạc, thoái hoá nhày, bệnh lupus, viêm đa khớp dạng thấp. <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLfLhX84nbGXT1WVJFVWy5W_z88HkkSEwJ_N68zqnx2i4WeASS5aq9EzoXnjI6vHgr_6bhVWZmcr70NWfkHXroi6efn8xhLV-5DVcJWQ88GEnRUnGQA6Lm18P6xYAUeT_QElvo1vyF0Vcs/s1600-h/brucellosis-fig4.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5389497860780737378" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 400px; CURSOR: hand; HEIGHT: 301px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgLfLhX84nbGXT1WVJFVWy5W_z88HkkSEwJ_N68zqnx2i4WeASS5aq9EzoXnjI6vHgr_6bhVWZmcr70NWfkHXroi6efn8xhLV-5DVcJWQ88GEnRUnGQA6Lm18P6xYAUeT_QElvo1vyF0Vcs/s400/brucellosis-fig4.jpg" border="0" /></a><br />-<strong><span style="color:#ff0000;">Tại gốc đm chủ</span></strong> : Giãn đm chủ , cystic media necrosis ( H/c Marfan), THA, viêm dm chủ do giang mai.<br /></div><p align="left"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5389498030201378482" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 376px; CURSOR: hand; HEIGHT: 400px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgBAPEuWe_HGD3y63Icl8Isor4IgAGvoqeNzZ0IYmjRwcD5gqPJDkmTyFkt6qSqC4a9Xyv3YPqMhgfWscettsnjjGHYs2Y-maAdbar-EWFZkCuGoDULWRq7QfTeOgTJTzWnZE8AZJs8YG3B/s400/a08fig01.gif" border="0" /></p><div><br /><strong>2- Khám</strong> :<br /><span style="color:#3366ff;"><strong><em>Âm thổi tâm trương</em></strong></span> : là dấu ấn của bệnh hở van đm chủ. Nghe ở đáy tim, êm nhẹ, giảm dần, nghe rõ khi bệnh nhân ngồi cúi ra trước và thở ra - nín thở lại. Độ nặng của hở van liên quan đến mức độ kéo dài của âm thổi (không liên quan đến cường độ).<br /><br /><em><span style="font-size:85%;">Lưu ý những lỗi hay gặp :<br />- ATT Trương dạng tràn : không có ATTTr dạng tràn .Sự phân biệt dạng tràn hay dạng phụt chỉ áp dụng cho ATT thu.<br />- ATTTr nghe được ở mỏm : những âm thổi nguồn gốc từ van đm chủ thường nghe được ở phần trên bờ trái xương ức.<br /></span></em><br />Khi nghe được âm thổi này ta tìm :<br />- ATTT đáy tim : dạng phụt , lan lên cổ, ngắn , giữa tâm thu do hẹp tương đối van đm chủ (tăng lưu lượng máu qua van, tăng vận tốc bơm máu).<br />- Âm thổi Austin Flint : ngắn, giữa hoặc cuối tâm trương, nghe ở mỏm . gặp trong hở chủ nặng . Cơ chế : lá trước van hai lá bị rung do dòng máu trào ngược từ đm chủ phụt vào. Khác rù tâm trương của hẹp hai lá là không có T1 đanh và clắc mở van.<br />- Các dấu ngoại biên :<br />o Mạch Corrigan<br />o Pistol shot.<br />o Mạch Quinck.<br />o HA khoeo chân cao hơn HA cánh tay > 60 mm Hg ( dấu Hill).<br /><br /><strong>3- Diễn tiến<br /></strong>Bệnh diễn tiến thầm lặng không có trcch trong nhiềunăm. Bệnh nhân hở chủ từ nhẹ đến trung bình có tiên lượng sống 10 năm 85-95%. Bệnh nhân mức độ bệnh từ trung bình đến nặng đang điều trị nội khoa có tiên lượng sống 5 năm là 75% và 10 năm là 50%. Khi triệu chứng xuất hiện thì diễn tiến xấu đi rất nhanh. Các bệnh nhân có triệu chứng, nếu không phẫu thuật thay van thì thường tử vong trong vòng 4 năm sau khi khởi phát CĐTN, và trongvòng 2 năm sau khi có suy tim. Bệnh nhân hở chủ nặng có triệu chứng có thể bị đột tử (do loạn nhịp thất).<br /><br /><strong>4- Sinh lý bệnh</strong> : </div><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5389497943947601362" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 400px; CURSOR: hand; HEIGHT: 261px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgbXY1U8VHZsP0CMlkK7WkSlEg4COvmLD_cVPhFYCSzP5koOBbOXiP9xumyR6YVElewfoleWmfiMDEHNsthOB45R2AuyiqyeW0vaWGUShkfL4UjimpZNuHGYUy2Du00f_Bt-ggb3ByDubNd/s400/h9991468_001.jpg" border="0" /><br />Hở chủ gây trào ngược vào thì tâm trương lượng máu bơm ra từ thất trái. Điềunày làm tăng thể tích cuối tâm trương thất trái và làm tăng sức căng thành (luật Laplace). Tâm thất thích nghi bằng cách phì đại lệch tâm (eccentric hypertrophy) các tế bào cơ tim. Do đó trong giai đoạn còn bù, thất trái đáo ứng với sự gia tăng thể tích mà không làm tăng áp lực cuối tâm trương và đảm bảo được cung lượng tim. Tuy nhiên lâu dần, mô kẽ cơ tim bị xơ hoá, độ đàn hồi tâm thất giảm , dẫn đến gđ mất bù. Sự tăng gánh thể tích mãn tính gây nên tăng thể tích và tăng áp lực cuối tâm trương, tim giãn lớn thêm và giảm tống máu, giảm cung lượng tim.<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh4DYfOQq_mJHK1yTZWtHOggMja-o8nnI4NlJDbqSXGpjUjTFy99kBPt09eEhGR9ViIZ00bsRAuK2lV0ZkODXli1RtIW_nBt-nmT3edcczlSoVKgL0Xf2M0EyC7G9r0ky_Nfmsxj8gsWNTU/s1600-h/1476-7120-4-41-3.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5389497740592701810" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 400px; CURSOR: hand; HEIGHT: 285px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh4DYfOQq_mJHK1yTZWtHOggMja-o8nnI4NlJDbqSXGpjUjTFy99kBPt09eEhGR9ViIZ00bsRAuK2lV0ZkODXli1RtIW_nBt-nmT3edcczlSoVKgL0Xf2M0EyC7G9r0ky_Nfmsxj8gsWNTU/s400/1476-7120-4-41-3.jpg" border="0" /></a></div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div> </div><div>TA 10/2009</div></div></div></div>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com2tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-35260781181439140252009-10-06T16:45:00.000+07:002009-10-06T17:15:47.791+07:00VIÊM NỘI TÂM MẠC DO VI KHUẨNVNTM là tình trạng nhiễm trùng tại lớp nội mạc của tim.<br />Cấp : diễn tiến nhanh 1-2 ngày do VK độc lực cao như Staph. aureus.<br />Bán cấp : diễn tiến vài tuần đến vài tháng do VK ít độc hơn như Streptococcus viridans, S. bovis.<br /><br /><br /><br /><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5389427393944621714" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 400px; CURSOR: hand; HEIGHT: 270px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj4WE8pRzpTwRlcGUQ1HAQIR6vKqxO5hvwSC79lxjrt36v1zCHHLpe9YMLNfEROmYj4kjAs29Iz7DvZM2aeC_9udU7BHfEZlFOKBAduc5lGhawbMM3ea5PVQqnBgIZ_SrCO8MWp4qAYzJ6m/s400/hemo-card.jpg" border="0" /><br /><br /><br /><br /><br /><strong>CƠ CHẾ</strong><br />Sự hình thành <span style="color:#ff0000;">NON BACTERIAL THROMBOTIC ENDOCARDITIS</span> : lá van bị tổn thương (do thấp tim) , sau đó tiểu cầu đến bám dính vào tạo thành cục sùi vô trùng chứa tiểu cầu và fibrin.<br />Khi có tình trạng <span style="color:#006600;">du khuẩn huyết</span> , vi khuẩn bám vào và sinh sôi nảy nở gây ra VNTM do VK.<br /><br />Tóm lại , VNTM sẽ hình thành trên cơ sở một huyết khối tiểu cầu bám trên một van tim bị tổn thương.<br /><br /><strong>VỊ TRÍ</strong><br />VNTM bán cấp thì van hay bị tổn thương nhất là van hai lá (38-45%), kế đó là van đm chủ ( 15-26%) và cả hai van (23-30%).<br /><br />Sùi thường mọc ở phía hạ lưu (down-stream) của bất thường cơ thể học : mặt thất của van đm chủ (hở chủ) và mặt nhĩ của van hai lá (hở hai lá).<br /><br />Jet lesion : ngoài ra sùi còn có thể mọc ở chỗ gl jet lesion , nơi lớp nôi mạc bị tróc ra và xơ hóa do dòng máu bất thường xoáy mạnh vào.<br /><br /><strong>NGUYÊN NHÂN<br /></strong>Van nguyên thuỷ : nhiều nhất là Streptococcus 60% (thường gặp nhóm viridans 35%, S.bovis 10%, Enterococcus faecalis 10%)), kế đến là Staphylococcus ( 25%).<br />Chích xì ke : bị van ba lá và do Staphyllococcus aureus > 60%.<br />Van nhân tạo : sớm, hai tháng đầu sau thay van : Staph negative coagulase . Trễ : do S.viridans.<br /><br /><strong>CHẨN ĐOÁN</strong><br />Kinh điển : <span style="color:#ff0000;">SỐT + ÂM THỔI Ở TIM + THIẾU MÁU</span><br />Các trch nằm ở ba nhóm chính :<br />- Nhiễm trùng toàn thân : Sốt, sút cân, da xanh, mêt mỏi, lách to.<br />- Các tổn thương mạch máu : Âm thổi, suy tim, ban xuất huyết, nốt Osler, tổn thương Janeway, đột quỵ, trch thiếu máu cục bộ hay nhồi máu tại các tạng hay ở chi.<br />- Các phản ứng miễn dịch : Viêm khớp, tăng ure huyết, các biểu hiện mạch máu, ngón tay dùi trống<br /><br /><br /><br /><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5389427811950079106" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 346px; CURSOR: hand; HEIGHT: 400px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjtz8aRrpSHah2738r2uhnnpxb9PHOTsCnItsMDfDjxHQp9d55KbfRrO05JRsLoTVdzU8Y41bPA0wG92vHKB9txK6XQKjVbHOuRukaY-Cis884BDWuhaN8Zt9mymb7QLQJ8ln1niXmvd7np/s400/5405-0550x0475.jpg" border="0" /><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjL2_cXykUSBpKJmoOlTiAGIqKi5fO3RYqdDSj8NwL33s0_2vWND9wvftCekuB2XGM9y1UG_p846tx1WUARjUH-6CvHDXgbiA2wHOwiq-lqAgVLNJtWQ8b8aizxtERarf9MzNhMkGiGW_Th/s1600-h/2455.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5389427728617151074" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 306px; CURSOR: hand; HEIGHT: 226px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjL2_cXykUSBpKJmoOlTiAGIqKi5fO3RYqdDSj8NwL33s0_2vWND9wvftCekuB2XGM9y1UG_p846tx1WUARjUH-6CvHDXgbiA2wHOwiq-lqAgVLNJtWQ8b8aizxtERarf9MzNhMkGiGW_Th/s400/2455.jpg" border="0" /></a><br />Chẩn đoán VNTM do VK theo tiêu chuẩn DUKE<br /><br />Chẩn đoán xác định khi có 2 tc chính hay 1 chính + 3 phụ hay 5 phụ.<br />Chẩn đoán có thể khi 1 chính + 1 phụ hay 3 phụ.<br />Tiêu chuẩn chính<br />- Cấy máu dương tính.<br />- Bằng chứng tại tim :<br />o Siêu âm tim : sùi di động, abcès, hở van nhân tạo mới xảy ra<br />o Hở van mới xảy ra ( tăng hay thay đổi tiếng thổi trước đó không đủ là tiêu chuẩn)<br /><br />Tiêu chuẩn phụ :<br />- Điều kiện thuận lợi : bệnh tim thuận lợi , chích xì ke<br />- Sốt trên 38 0 C<br />- Các biểu hiện mạch máu : tắc mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, XH nội sọ, phìnhmạch, XH kết mạc, tt Janeway.<br />- Các biểu hiện miễn dịch : viêm vi cầu thận, nốt Osler, Roth spots, rheumatoid factor.<br />- Bằng chứng vi sinh nhưng không là tiêu chuẩn chính hoặc huyết thanh chẩn đoán + với các VK gây VNTM.<br /><br /><strong>CẦN NHỚ :<br /></strong>- Cần nghĩ đến VNTM trong chẩn đóan phân biệt các bệnh nhân SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN, nhất là khi có tiếng thổi mới.<br />- CẤY MÁU là XN tối cần thiết , kế tiếp là SA TIM QUA THÀNH NGỰC.<br />- Biến chứng thường nhất của VNTM tại van hai lá là <strong><span style="color:#ff6600;">tắc mạch</span></strong>, của van đm chủ là <strong><span style="color:#ff6600;">suy tim</span></strong>. Block nhĩ thất có thể gặp ở VNTM của van đm chủ.<br />- VK thường gặp nhât trên van nguyên thuỷ là <span style="color:#006600;">streptococcus</span>, kế đó là <span style="color:#009900;">staphylococcus</span>.<br /><br />TA 10/2009Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com10tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-69085648279429274502009-09-26T11:01:00.000+07:002009-09-26T12:36:11.004+07:00HỞ VAN HAI LÁ : NGUYÊN NHÂN<div><br /><br /><div><br /><br /><br /><div><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhovV57BdgkeWiussFkxqUfOmqXGmQs-WQ283bOu4B6TYdNvow-gcAfWW5vFxvc71GYZa8iP0PUESzlyBaNmYq7sO2EoDp8NcrPbkoNwao9Hj30kIaxIkmEb7uhYYwYQTSE0Q5tToSJjW6F/s1600-h/MitralRegurgitationNormal.gif"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5385644060051327426" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 256px; CURSOR: hand; HEIGHT: 301px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhovV57BdgkeWiussFkxqUfOmqXGmQs-WQ283bOu4B6TYdNvow-gcAfWW5vFxvc71GYZa8iP0PUESzlyBaNmYq7sO2EoDp8NcrPbkoNwao9Hj30kIaxIkmEb7uhYYwYQTSE0Q5tToSJjW6F/s400/MitralRegurgitationNormal.gif" border="0" /></a><br /><br /><br /><br /><br /><div><br /><br /><br /><br /><br /><br /><div>Hôm nay các em trình một bệnh khá là gay go : bn nam , 16 tuổi có tiền căn bị <span style="color:#ff0000;">bệnh cơ tim phì đại </span>(từ năm 5 tuổi) và <span style="color:#ff0000;">viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn</span> 6 tháng trước. Nhập viện vì ho, khó thở. Khám : HA 90/60 mmHg, tim 100 lần phút, bn khó thở nhẹ khi nằm, mỏm tim ở KLS VI, <em>ATTT 4/6 ở mỏm lan ra nách và lan dọc bở trái x ức</em>. Gan mấp mé hạ sườn P. Phổi không ran.<br />Vấn đề ở đây là <strong>ATTT ở mỏm</strong> . Chúng ta đã biện luận để loại trừ các nn như hở van ba lá, thông liên thất và giữ lại chẩn đoán hở van hai lá. Như vậy hở van hai lá này do nguyên nhân nào :<br />Các nn của hở van hai lá .<br />Cấu tạo của van hai lá gồm : <strong>lá van, vòng van, dây chằng và trụ cơ</strong> . Do đó chúng ta nên xếp loại nn theo từng cấu trúc trên sẽ dễ nhớ hơn :<br />1- <strong>Tại van</strong> :<br />a. Thoái hoá nhày khiến van di chuyển quá mức (thường gặp nhất ).<br />b. Thấp tim : sẹo co rút lá van<br />c. Viêm nội tâm mạc : thủng, rách, co rút.<br />d. Bẩm sinh : van hai lá bị chẻ, khuyết ( thông liên nhĩ lỗ nguyên phát), bệnh cơ tim phì đại .<br /><br />2- <strong>Tại vòng van</strong> :<br />a. Giãn vòng van : Các nguyên nhân làm giãn thất trái.<br />b. Vôi hoá vòng van : Thoái hóa (người già ), H/c Marfan.<br /><br />3- <strong>Tại hệ dây chằng</strong> :<br />a. Đứt dây chằng : dạng nặng nhất trong bệnh sa van hai lá , do thoái hoá nhày<br />b. Thấp tim : xơ hoá , vôi hoá dây chằng.<br /><br />4- <strong>Trụ cơ</strong> :<br />a. Đứt trụ cơ trong bệnh NMCT.<br />b. Rối loạn chức năng trụ cơ : bệnh thiếu máu cơ tim, bẩm sinh, bệnh thâm nhiễm (amyloid).<br /><br />Trở lại bn của chúng ta. Sau khi xem xét thì bn này có các khả năng sau :<br />- Hở van hai lá trong bối cảnh bệnh cơ tim phì đại.<br />- Hở van hai lá do sa van.<br />- Hở van hai lá do thấp tim<br /><br />Kết quả siêu âm tim : <em>giãn thất trái và nhĩ trái, van hai lá dày, sa nhẹ, hở hai lá mức độ nặng. Dày vách liên thất.<br /></em>Theo mô tả (khá sơ sài) ta ít nghĩ đến nguyên nhân thấp tim (vì không thấy mô tả các tổn thương dạng xơ hoá, co rút ở mép van cũng như hệ dây chằng). Sa van ở mức độ nhẹ không giải thích được mức độ hở nặng. Như vậy khả năng cao nhất là :<br /><span style="color:#ff0000;">HỞ HAI LÁ TRONG BỆNH CẢNH BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI VỚI BIẾN CHỨNG VNTM DO VI KHUẨN LÀM VAN HỞ NẶNG HƠN.<br /></span>Theo y văn : <em>khoảng 60 % bệnh nhân bị BCTPĐ có bất thường cấu trúc van hai lá : tăng diện tích lá van, các lá van bị dài ra, cơ trụ bám bất thường vào lá trước của van hai lá. Khi không có các bất thường trên, mức độ hở van phụ thuộc vào độ trầm trọng của tắc nghẽn đường ra thất trái và hai lá van không áp sát vào nhau (Griffin, Topol : Manual of Cardiovascular medicine , 3 rd ed. , 2009 <a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhkRKI_cyrcIWDkldw0Y1w-WzlJM2HmkG2xYRGzNhOzaEk-wGehrzE7LMErhrQHO27y0w_FXd4O6bVdQXkacsZ6n-GFVaaJ7pnOtTPJC2o3GNdvATB_C7BegYunoDF6bLAY7yfsoDcrg67V/s1600-h/Cardiac+(2).jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5385645296420697746" style="FLOAT: right; MARGIN: 0px 0px 10px 10px; WIDTH: 265px; CURSOR: hand; HEIGHT: 227px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhkRKI_cyrcIWDkldw0Y1w-WzlJM2HmkG2xYRGzNhOzaEk-wGehrzE7LMErhrQHO27y0w_FXd4O6bVdQXkacsZ6n-GFVaaJ7pnOtTPJC2o3GNdvATB_C7BegYunoDF6bLAY7yfsoDcrg67V/s400/Cardiac+(2).jpg" border="0" /></a>)<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj2cKdw8oFNp37vck6zeRkZxMuGdRJdr5EstR5xdPmwUkQfEuzd7S0LSSxIbMndi7wvDGh8U_tYtncj7Hvnp-oQ8jiIRDYXAtz2nEuNDacx0VO_LeB99LqIOHoQqO-4xh322FfUMQw3onK3/s1600-h/valvular-regurgitation.jpg"><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5385645419760886930" style="FLOAT: left; MARGIN: 0px 10px 10px 0px; WIDTH: 302px; CURSOR: hand; HEIGHT: 331px" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEj2cKdw8oFNp37vck6zeRkZxMuGdRJdr5EstR5xdPmwUkQfEuzd7S0LSSxIbMndi7wvDGh8U_tYtncj7Hvnp-oQ8jiIRDYXAtz2nEuNDacx0VO_LeB99LqIOHoQqO-4xh322FfUMQw3onK3/s400/valvular-regurgitation.jpg" border="0" /></a></em></div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em></em> </div><div><em>Tuấn Anh </em></div><div><em>9/2009</em></div></div></div></div></div>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-86081470416961476992009-09-26T10:18:00.000+07:002009-09-26T10:55:30.336+07:00Khó thở khi nằm vs. cơn khó thở kịch phát về đêm<span style="font-size:130%;">Hôm nay chúng ta cùng xem xét một trường hợp bn bị suy tim. Qua khai thác bệnh sử các em thấy bn có các biểu hiện khó thở như sau :</span><br /><span style="font-size:130%;">- KT khi gắng sức. </span><br /><span style="font-size:130%;">- KT khi nằm ( kt tư thế).</span><br /><span style="font-size:130%;">- Cơn KT kịch phát về đêm.</span><br /><span style="font-size:130%;">Tôi có nêu ra câu hỏi : <span style="color:#ff0000;">giữa KT khi nằm (1) và CKHKPVĐ (2) cái nào nặng hơn ?</span></span><br /><span style="font-size:130%;">Thật ngạc nhiên khi 50% các bạn trả lời là (1) nặng hơn và 50% trả lời (2) nặng hơn .<br />Tôi cũng hơi 'run' vì từ trước đến giờ tôi vẫn hướng dẫn các em là (2) nặng hơn (1) !!! </span><br /><span style="font-size:130%;">Cách giải quyết hay nhất là giở sách ra xem. May thay các em có mang theo quyển 'Triệu chứng học' edition mới nhất mà bộ môn nội vừa xuất bản. <span style="color:#3366ff;">Theo sách này thì (1) nặng hơn (2).</span></span><br /><span style="font-size:130%;">Về nhà tôi lục tìm lại tất cả tài liệu về chuyện này thì thấy như sau :</span><br /><span style="font-size:130%;">- Đa số các sách cũng không nói rõ là kiểu khó thở nào nặng hơn. Tuy nhiên họ đều có khuynh hướng sắp xếp theo thứ tự như sau : <span style="color:#ff6600;">KT khi GS --> KT khi nằm --> CKTKPVD --> phù phổi cấp.</span> Như vây ta có thể hiểu như sau : CKTKPVĐ là bà con rất gần với cơn hen tim và sắp sửa 'nâng cấp' lên thành cơn PPC.</span><br /><span style="font-size:130%;"></span><br /><span style="font-size:130%;">- Cuối cùng theo Braunwald 's Heart Disease ,7th edition (2005), p. 544 :</span><br /><span style="font-size:130%;"> - Trong suy tim trái, KT có mức độ trầm trọng tăng dần như sau : <span style="color:#ff0000;">KTKGS, KTKN, CKTKPVD, KT khi nghỉ ngơi và PPC.</span></span><br /><span style="font-size:130%;"> - KT khi nằm : bn đang nằm thấy ngộp thở phải ngồi dậy , bn có thể thích nghi bằng cách kê thêm gối . Cơ chế : khi nằm, máu trở về tim nhiều , vươt quá khả năng nhận và tống máu của thất trái bị suy. <span style="color:#009900;">Áp lực mao mạch và tĩnh mạch phổi tăng cao dẫn đến : phù mô kẽ, giảm độ đàn hồi của phổi , tăng kháng lực đường thở và khó thở</span>.</span><br /><span style="font-size:130%;"> - CKTKPVĐ : bn đang ngủ phải ngồi bật dậy. Ngạt thở, lo lắng , thiếu không khí. Có hiện tượng <span style="color:#993399;">co thắt phế quản do sung huyết niêm mạc PQ, phù mô kẽ gây chèn ép các đường thở nhỏ khiến HH khó khăn.</span> Khi kèm ran rít thì gọi là cơn hen tim. </span><br /><span style="font-size:130%;"></span><br /><span style="font-size:130%;">Một vài điểm lưu ý :</span><br /><span style="font-size:130%;">- Theo tôi cả hai hình thái khó thở đều liên quan ít nhiều đến chuyện nằm ( còn chuyện đang thức hay đang ngủ không quan trọng lắm). Điều cần biết là KTKN thường đỡ rất nhanh ngay sau khi bn ngồi dậy và thòng hai chân xuống đất. Còn CKTKPVĐ thì cần ít nhất 30 phút mới đỡ KT phần nào.</span><br /><span style="font-size:130%;">- Mộ số SV có tả là trong CKTKPVĐ bn ngộp quá mở tung cửa sổ và <span style="color:#6633ff;">đi vòng vòng</span> hít thở không khí. Tôi có nói trong hoàn cảnh này thì khó có ai còn đủ sức đi lòng vòng . Tuy nhiên theo 1 tài liệu thì bn có thể 'đi uống nước !' . Vậy là các em cũng có phần đúng. Thực tế thì thay vì đi lòng vòng, bn se thuê xích lô hay taxi đi thẳng vô bệnh viện .</span><br /><span style="font-size:130%;">Tuấn Anh 9.2009</span><br /><span style="font-size:130%;"></span><br /><span style="font-size:130%;"> </span>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com9tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-66678116167401721092009-09-18T03:33:00.000+07:002009-09-18T03:33:46.043+07:00<div style="MARGIN: 0px auto 10px; TEXT-ALIGN: center"><a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgzsQpqo34FYpMUtNgfEzStcBvFhXyVK_aF5oEhQpVoFLS3CLyjXnxIzd2QnpCiSkEYSO8T1bxMacLupFgS5KkxZhOBJ8pXUT5FljDbb-bfFVbAm0B1de2mcu6uY7UaPN-xhwnxZsVUvzZg/s1600-h/+fishing+3.jpg"><img alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgzsQpqo34FYpMUtNgfEzStcBvFhXyVK_aF5oEhQpVoFLS3CLyjXnxIzd2QnpCiSkEYSO8T1bxMacLupFgS5KkxZhOBJ8pXUT5FljDbb-bfFVbAm0B1de2mcu6uY7UaPN-xhwnxZsVUvzZg/s320/+fishing+3.jpg" border="0" /></a> </div><div style='clear:both; text-align:CENTER'><a href='http://picasa.google.com/blogger/' target='ext'><img src='http://photos1.blogger.com/pbp.gif' alt='Posted by Picasa' style='border: 0px none ; padding: 0px; background: transparent none repeat scroll 0% 50%; -moz-background-clip: initial; -moz-background-origin: initial; -moz-background-inline-policy: initial;' align='middle' border='0' /></a></div>Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-58996200625812554842009-09-16T10:50:00.000+07:002009-09-16T10:52:08.336+07:00ĐỜI DIỄN VIÊNNhân dịp cúng đình hàng năm, tôi mon men ra ngôi đình Chí Hoà gần nhà, trước để cầu nguyện sau là coi hát bội miễn phí. Chưa tới giờ diễn mà những hồi chiêng, hồi trống cứ vang rộn thúc giục khiến mọi người cứ nôn nao trông chờ. Hai bên cánh gà, các nghệ sĩ đang hóa trang, giờ khai tuồng đã gần lắm rồi. Họ tô son, trét phấn, vẽ mặt đủ màu xanh, đỏ trông thật ngộ nghĩnh. Hôm nay họ diễn tuồng San Hậu.Chiều nay – là một giảng viên - tôi cũng sẽ diễn tuồng của tôi cho đám sinh viên coi. Trước giờ diễn thì tôi cũng phải tắm rửa một cái cho thân thể mát mẻ và tinh thần sảng khoái. Thay vì tô son, dồi phấn thì tôi phải cạo râu và xức chút eau de toilet. Điều tối kỵ khi diễn tuồng là đang diễn mà bị đau bụng hay mắc tiểu, do đó bắt buộc diễn viên phải vô rest room trước khi diễn. Trang phục hát bội là những bộ quần áo dát vàng , bạc, kim tuyến chớp sáng loè mắt. Nhưng tôi thích nhất là cái lông thật dài cắm trên mũ, mỗi khi cao trào diễn viên lại kéo cong xuống và vuốt một cái. Còn trang phục của tôi thì đơn giản hơn chỉ là quần tây áo chemise. Tuy nhiên nếu đi hát ở những đám sang hơn như ở các hội nghị hay ở các bệnh viện lớn thì tôi thắt thêm cái cravate. Ngay sau khi hát thì tôi tháo luôn ra nhét vào túi cho đỡ nóng và đi uống café với bạn bè cũng tiện. Còn diễn tuồng ở nước ngoài thì lại phải sắm sửa thêm bộ veste. Có mỗi một bộ từ hồi đám cưới cách nay 15 năm nên mỗi khi diện vô tôi thấy mình già hơn 5 tuổi ! Đào kép nào cũng cần các đạo cụ, thí dụ như con ngựa thì là cây gậy có gắn lông, mỗi lần họ nhịp nhịp tức là đang cưỡi ngựa. Tôi thì cứ mang theo cái USB 128 megabyte là dư xài rồi. Tới nơi chỉ việc gắn vô computer là nó hiện lên bài giảng và mình cứ nói theo đó. Cám ơn công nghệ thông tin, cám ơn Power Point, cám ơn Bill Gates. Cũng có khi tổ trác bài soạn bị “đụng” font hiện ra toàn chữ loằng ngoằng thấy mà ớn, do đó nên học thuộc bài giảng chứ lúc đó đâu có ai nhắc tuồng. Nhớ lại hồi xưa thì đi đi dạy chỉ có phấn trắng bảng đen, giáo án được chép bằng bút bi trên những trang giấy ố vàng thời quốc doanh. Giảng được vài câu lại chạy ra dòm liếc một cái để nhớ bài giảng tiếp. Cũng có diễn viên cầm giấy đọc một lèo như đọc chính tả cho học sinh lớp ba. Sau đó tiến bộ hơn thì giảng bằng giấy trong chiếu lên tấm màn trắng. Ban đầu dùng bút lông viết lên giấy trong, rồi gần đây mới in vi tính. Thực sự thì nội dung tuồng tích in trên đó cũng y chang như những gì viết trên giấy vàng ố thời xưa thôi, chỉ thay đổi hình thức.Diễn viên thì ai cũng có thời. Lúc còn là “sao” thì kẻ đón người đưa, fan hâm mộ vỗ tay, tặng hoa ôm mệt xỉu. Khi sắc đã tàn, giọng đã yếu thì chuyển xuống làm vai phụ, đi về cui cút một thân một mình hoặc kết thúc cuộc đời cô đơn trong viện dưỡng lão. Chúng tôi cũng có khác chi đâu. Đương chức đương quyền, nói hay múa dẻo thì đắt show. Các công ty cứ xúm lại mời làm presentation, mỗi bước mỗi lên xe, ở khách sạn 5 sao, ăn ở khu VIP chứ chả thèm ngồi chung với cái lũ quần chúng hỗn tạp. Đến lúc hơi tàn sức kiệt , nhận quyết định về hưu thì chả còn ma nào đến thăm, một quyển lịch treo tường mỗi khi xuân về cũng chẳng có. Đi dự hội nghị chúng nó mặc xác cho thầy đi xe ôm về. Diễn viên mới lên đứng trên thềm cao nhìn thấy bèn ngoảnh mặt ngó lơ.Cheng … cheng … tùng cắc …tùng cắc … Màn nhung đã mở các diễn viên lộng lẫy kéo ra sân khấu sáng trưng ánh đèn. Họ sẽ ca hát, múa may , tôi cũng sẽ múa may ca hát. Rồi đến một ngày, ngày đó tất cả sẽ không còn ca diễn gì được nữa, ngày đó tất cả chúng tôi sẽ lui vào hậu trường sân khấu và mãi mãi chìm vào bóng tối.<br /><br />TATuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com4tag:blogger.com,1999:blog-6032645330808614492.post-76653850271504891832009-09-16T10:41:00.000+07:002009-09-16T10:46:08.557+07:00TIẾNG THỞ DÀI CỦA GS NGUYỄN LÂN DŨNGNGÀY XƯA - GS Nguyễn Lân Dũng:<br /><br /><em>Chúng tôi may mắn có những người thầy ra thầy. Chỉ ít thầy thôi, nhưng các thầy là những tấm gương để chúng tôi noi theo. Thầy không có giáo trình, phải tự học tiếng Nga để lấy giáo trình dạy cho chúng tôi. Thầy tự nghiên cứu khoa học. Tấm gương các thầy đã giúp chúng tôi có ý thức tự học, có ý chí vươn lên. Chúng tôi đã theo gưong thầy để tự học tiếng Nga, tự học nhiều ngoại ngữ và kiến thức khác. Chúng tôi học với động cơ là học cho mình, cho sự nghiệp sau này của mình.</em><br /><br /><br /><br />NGÀY NAY ....<br /><br />Tôi mong gặp thầy biết bao vì còn nhiều vấn đề tôi chưa hiểu rõ . Tôi đứng chờ trước cửa văn phòng thầy , 6h45, 7h00, rồi 7h30, .... Thời gian cứ trôi lê thê, thầy vẫn không đến và cũng không ai biết liệu thầy có đến không ???!!! Thật khó gặp thầy.Chẳng bao giờ thầy cần biết tôi học hành có khó khăn gì không, chương trình học có phù hợp hay không . Thầy chỉ cần biết năm nay thầy hoàn thành chỉ tiêu đào tạo do cấp trên của thầy dội xuống là XONG !!!Rồi đến ngày trình luận văn, tôi cũng tốt nghiệp và trở thành thầy !!!Năm này qua năm khác, làm việc chung với thầy mà chả hề một lần thầy hỏi thăm hay đưa cho một bài báo mới hay giới thiệu một cuốn sách chuyên ngành hay để đọc !!!<br /><br /><br /><br />NGÀY XƯA( GS NLD)<br /><br /><em>Hồi SV (1954-1956) tôi không hề được học môn Vi sinh vật học. Nhưng khi ra trường tôi được phân công dạy môn học này. Tôi chỉ có 1 năm để chuẩn bị kiến thức. Nếu không có ý chí, phương pháp tự học, thì làm sao tôi có thể có được những kết quả như bây giờ: Thành lập Hội Vi sinh vật học, gia nhập hội này vào Hội Vi sinh vật học quốc tế (IUMS); thành lập Bảo tàng giống chuẩn vi sinh vật và gia nhập Bảo tàng giống chuẩn quốc tế (WFCC); cùng các giáo sư đầu ngành viết xong một giáo trình khá hiện đại trên 1000 trang; cùng tập thể xây dựng nên Viện Vi sinh vật học và Công nghệ sinh học…</em><br /><br /><em></em><br /><br />NGÀY NAY ...<br /><br />Thầy dự hết hội nghị này đến hội nghị khác, từ trong nước đến nước ngoài mà chả một lần thầy nói cho tôi có những gì hay ho ở đó. Mong một lần đọc tạp chí nước ngoài thấy tên thầy sánh cùng các tác giả khác nhưng tất cả chỉ là VÔ VỌNG !!!Một hôm tôi có việc đi qua Q7, khu Phú Mỹ Hưng - một khu đô thị mới sang trọng giành cho các đại gia- tôi thấy thầy đang đứng trên lề đường trước cửa một ngôi biệt thự. Trông thầy mặc áo hawaii chim cò thật khác với chemise cravate lúc ở trường. Xung quanh thầy là hai, ba thầy khác đang tán chuyện rôm rả. Tất cả đều giống nhau ở vẻ mặt rạng rở, thoáng chút kiêu kỳ của người thành đạt và còn giống nhau ở cái bụng bự đang phưỡn ra. Vòng ngài là các 'cô', một chiếc xe hơi đời mới đang chờ sẵn. Tất cả đang sẵn sàng cho mộ chuyến đi chơi xa ...<br /><br /><br /><br />NGÀY XƯA (GS NLD)<br /><br /><em>Bây giờ, tôi vô cùng ngạc nhiên vì thấy đến mùa thi nhiều SV mới học, còn lại rất nhiều sinh viên toàn… đi chơi. Chỉ khi đến gần mùa thi các em thức cả đêm để ôn. Học kiểu này thì làm sao giỏi được?Còn giảng viên thì lên lớp rất nhiều giờ. Có một Hiệu trưởng ở TP HCM nói với tôi, giáo viên của họ thu nhập 15 đến 20 triệu đồng/ tháng (!). Mỗi giờ dạy chỉ có 50 - 60 ngàn đồng. Có nghĩa là giảng viên này phải dạy không biết bao nhiêu giờ trong tuần? Dạy thế thử hỏi họ soạn bài, đọc sách, nghiên cứu vào lúc nào?Lại có những thầy bây giờ còn dạy bằng những giáo trình cũ của Nga từ lâu lắm rồi, trong khi khoa học trên thế giới đã thay đổi rất nhiều. Có những giảng viên đại học không biết dùng Intenet. Vậy làm sao họ cập nhật được thông tin?Nghĩ lại, SV bây giờ học nhiều năm, nhiều thầy, nhiều môn, nhưng không hiểu vì sao lại không có tinh thần học tập như chúng tôi thời rất gian khó bấy giờ.</em><br /><br /><br /><br />TÓM LẠI :- Chúng tôi thật vô phúc khi không có những tấm gương của người thầy để noi theo.- Thầy bây giờ thật giỏi : vừa là nhà mô phạm, vừa là thương gia có hạng. Buôn nhà đất, mở cơ sở tư, cho mượn thương hiệu v.v.. và v.v...<img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5381906163488972866" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 367px; CURSOR: hand; HEIGHT: 400px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiwYhTDzOBtPzH6lMYHb0w98VM9HgqS7fB4IJJkIy185F-hX-EO_REjwFLiK9mpEnDk9hO7VN4tqUBhInbnbuDppQXnZ4l25ENcv7FkAZI_AS5q2SYK8fUZ8tYGIFW37iIRyMEDWZFUDkG_/s400/su+de+doa.jpg" border="0" />Tuan Anhhttp://www.blogger.com/profile/01841387894991515892noreply@blogger.com2