ÁP DỤNG NGUYÊN TẮC CHERCHEZ LE "P" NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỊP NHANH DO VÀO LẠI NHĨ THẤT (AVRT)

Nhân đọc một status trên FB của bạn V D  Quan đưa ra một trường hợp cơn nhịp nhanh phức bộ hẹp.

Bạn đã nhận xét như sau :

•Nhịp 156 lần/ phút ,đều

•Không thấy sóng P

•Phức bộ QRS # 0.08s

•QS ở aVL, RS ở aVR

•Cảm nghĩ:

•Mắc sai điện cực ngoại vi

Nhịp nhanh kịch phát trên thất

Nhân dịp này, tôi xin nhắc lại một vài nguyên tắc phân tích một ECG rối loạn nhịp tim theo tác giả Marriott. 

1/ MILK THE QRS COMPLEX
Quan sát phức bộ QRS xếp ngay xem phức bộ hẹp hay rộng.
Hẹp là < 0.12 sec.
Ở bản điện tim này, phức bộ hẹp.

2/ CHERCHEZ LE P 

Tiếng anh là look for the P wave , tìm sóng P.
Đây là điểm chính mà tôi muốn nhắc các bạn ! Có một thời người ta coi đây là điểm thiết yếu trong đọc ECG.
Thực ra bạn Quan đã không thấy được sóng P trong điện tim này.
Để tôi vẽ ra là các bạn thấy ngay. 

Sóng P nằm ngay sau phức bộ QRS và ở phần đầu của sóng T, rõ nhất là ở D II.
Thường thì P sẽ âm nhưng ở đây có mắc sai điện cực nên không thấy P âm.

3/ WHO IS MARRIED TO WHOM ?
Tương quan giữa P với QRS.

Ở đây ta thấy tương quan 1:1
Và khoảng RP là 0.08".

Nếu phân tích như bạn Quan thì nhịp nhanh, đều, không thấy P, phức bộ hẹp làm ta nghĩ ngay tới : AVNRT (AV nodal rentry tachycardia). Tuy nhiên, trong trường hợp này bạn đã bỏ sót sóng P đến trễ sau QRS , gợi ý AVRT (AV reentry tachycardia).

Giải thích :  trong AVNRT nhĩ và thất khử cực hầu như đồng thời nên P lẫn trong QRS, ta không thấy được P hoặc P sát ngay sau QRS tạo hình ảnh giả R' ở V1, và giả S ở II, III, avF.

Trong khi đó ở AVRT, ngoài nhĩ, thất, bộ nối AV, ta có thêm ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ.
Xung động đi từ nhĩ xuống thất qua nút AV, sau đó đi ngược từ thất lên khử cực  nhĩ (retrograde) qua đường phụ khiến ta có sóng P âm xuất hiện sau QRS.

Tóm lại: ECG có QRS phức bộ hẹp , nhịp đều, có sóng P đi sau QRS , RP > 0.07" gợi ý orthodromic AVRT.

Điện tâm đồ ngoài cơn cho thấy có hội chứng kích thích sớm (WPW) với PR ngắn và sóng delta.

Sơ đồ sau sẽ cho thấy vị trí sóng P tương quan với QRS trong các loại nhịp nhanh AVNRT và AVRT (chú ý hình chính giữa là AVRT dẫn truyen qua đường phụ có số 100%)

Như vậy hãy áp dụng nguyên tắc cherchez le P cho các trường hợp RLNT nhé các bạn.

Test : thử tìm sóng P

8/2014