HỞ VAN HAI LÁ : NGUYÊN NHÂN

Hôm nay các em trình một bệnh khá là gay go : bn nam , 16 tuổi có tiền căn bị bệnh cơ tim phì đại (từ năm 5 tuổi) và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 6 tháng trước. Nhập viện vì ho, khó thở. Khám : HA 90/60 mmHg, tim 100 lần phút, bn khó thở nhẹ khi nằm, mỏm tim ở KLS VI, ATTT 4/6 ở mỏm lan ra nách và lan dọc bở trái x ức. Gan mấp mé hạ sườn P. Phổi không ran.
Vấn đề ở đây là ATTT ở mỏm . Chúng ta đã biện luận để loại trừ các nn như hở van ba lá, thông liên thất và giữ lại chẩn đoán hở van hai lá. Như vậy hở van hai lá này do nguyên nhân nào :
Các nn của hở van hai lá .
Cấu tạo của van hai lá gồm : lá van, vòng van, dây chằng và trụ cơ . Do đó chúng ta nên xếp loại nn theo từng cấu trúc trên sẽ dễ nhớ hơn :
1- Tại van :
a. Thoái hoá nhày khiến van di chuyển quá mức (thường gặp nhất ).
b. Thấp tim : sẹo co rút lá van
c. Viêm nội tâm mạc : thủng, rách, co rút.
d. Bẩm sinh : van hai lá bị chẻ, khuyết ( thông liên nhĩ lỗ nguyên phát), bệnh cơ tim phì đại .

2- Tại vòng van :
a. Giãn vòng van : Các nguyên nhân làm giãn thất trái.
b. Vôi hoá vòng van : Thoái hóa (người già ), H/c Marfan.

3- Tại hệ dây chằng :
a. Đứt dây chằng : dạng nặng nhất trong bệnh sa van hai lá , do thoái hoá nhày
b. Thấp tim : xơ hoá , vôi hoá dây chằng.

4- Trụ cơ :
a. Đứt trụ cơ trong bệnh NMCT.
b. Rối loạn chức năng trụ cơ : bệnh thiếu máu cơ tim, bẩm sinh, bệnh thâm nhiễm (amyloid).

Trở lại bn của chúng ta. Sau khi xem xét thì bn này có các khả năng sau :
- Hở van hai lá trong bối cảnh bệnh cơ tim phì đại.
- Hở van hai lá do sa van.
- Hở van hai lá do thấp tim

Kết quả siêu âm tim : giãn thất trái và nhĩ trái, van hai lá dày, sa nhẹ, hở hai lá mức độ nặng. Dày vách liên thất.
Theo mô tả (khá sơ sài) ta ít nghĩ đến nguyên nhân thấp tim (vì không thấy mô tả các tổn thương dạng xơ hoá, co rút ở mép van cũng như hệ dây chằng). Sa van ở mức độ nhẹ không giải thích được mức độ hở nặng. Như vậy khả năng cao nhất là :
HỞ HAI LÁ TRONG BỆNH CẢNH BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI VỚI BIẾN CHỨNG VNTM DO VI KHUẨN LÀM VAN HỞ NẶNG HƠN.
Theo y văn : khoảng 60 % bệnh nhân bị BCTPĐ có bất thường cấu trúc van hai lá : tăng diện tích lá van, các lá van bị dài ra, cơ trụ bám bất thường vào lá trước của van hai lá. Khi không có các bất thường trên, mức độ hở van phụ thuộc vào độ trầm trọng của tắc nghẽn đường ra thất trái và hai lá van không áp sát vào nhau (Griffin, Topol : Manual of Cardiovascular medicine , 3 rd ed. , 2009 )

Tuấn Anh

9/2009

Khó thở khi nằm vs. cơn khó thở kịch phát về đêm

Hôm nay chúng ta cùng xem xét một trường hợp bn bị suy tim. Qua khai thác bệnh sử các em thấy bn có các biểu hiện khó thở như sau :
- KT khi gắng sức.
- KT khi nằm ( kt tư thế).
- Cơn KT kịch phát về đêm.
Tôi có nêu ra câu hỏi : giữa KT khi nằm (1) và CKHKPVĐ (2) cái nào nặng hơn ?
Thật ngạc nhiên khi 50% các bạn trả lời là (1) nặng hơn và 50% trả lời (2) nặng hơn .
Tôi cũng hơi 'run' vì từ trước đến giờ tôi vẫn hướng dẫn các em là (2) nặng hơn (1) !!!
Cách giải quyết hay nhất là giở sách ra xem. May thay các em có mang theo quyển 'Triệu chứng học' edition mới nhất mà bộ môn nội vừa xuất bản. Theo sách này thì (1) nặng hơn (2).
Về nhà tôi lục tìm lại tất cả tài liệu về chuyện này thì thấy như sau :
- Đa số các sách cũng không nói rõ là kiểu khó thở nào nặng hơn. Tuy nhiên họ đều có khuynh hướng sắp xếp theo thứ tự như sau : KT khi GS --> KT khi nằm --> CKTKPVD --> phù phổi cấp. Như vây ta có thể hiểu như sau : CKTKPVĐ là bà con rất gần với cơn hen tim và sắp sửa 'nâng cấp' lên thành cơn PPC.

- Cuối cùng theo Braunwald 's Heart Disease ,7th edition (2005), p. 544 :
- Trong suy tim trái, KT có mức độ trầm trọng tăng dần như sau : KTKGS, KTKN, CKTKPVD, KT khi nghỉ ngơi và PPC.
- KT khi nằm : bn đang nằm thấy ngộp thở phải ngồi dậy , bn có thể thích nghi bằng cách kê thêm gối . Cơ chế : khi nằm, máu trở về tim nhiều , vươt quá khả năng nhận và tống máu của thất trái bị suy. Áp lực mao mạch và tĩnh mạch phổi tăng cao dẫn đến : phù mô kẽ, giảm độ đàn hồi của phổi , tăng kháng lực đường thở và khó thở.
- CKTKPVĐ : bn đang ngủ phải ngồi bật dậy. Ngạt thở, lo lắng , thiếu không khí. Có hiện tượng co thắt phế quản do sung huyết niêm mạc PQ, phù mô kẽ gây chèn ép các đường thở nhỏ khiến HH khó khăn. Khi kèm ran rít thì gọi là cơn hen tim.

Một vài điểm lưu ý :
- Theo tôi cả hai hình thái khó thở đều liên quan ít nhiều đến chuyện nằm ( còn chuyện đang thức hay đang ngủ không quan trọng lắm). Điều cần biết là KTKN thường đỡ rất nhanh ngay sau khi bn ngồi dậy và thòng hai chân xuống đất. Còn CKTKPVĐ thì cần ít nhất 30 phút mới đỡ KT phần nào.
- Mộ số SV có tả là trong CKTKPVĐ bn ngộp quá mở tung cửa sổ và đi vòng vòng hít thở không khí. Tôi có nói trong hoàn cảnh này thì khó có ai còn đủ sức đi lòng vòng . Tuy nhiên theo 1 tài liệu thì bn có thể 'đi uống nước !' . Vậy là các em cũng có phần đúng. Thực tế thì thay vì đi lòng vòng, bn se thuê xích lô hay taxi đi thẳng vô bệnh viện .
Tuấn Anh 9.2009

ĐỜI DIỄN VIÊN

Nhân dịp cúng đình hàng năm, tôi mon men ra ngôi đình Chí Hoà gần nhà, trước để cầu nguyện sau là coi hát bội miễn phí. Chưa tới giờ diễn mà những hồi chiêng, hồi trống cứ vang rộn thúc giục khiến mọi người cứ nôn nao trông chờ. Hai bên cánh gà, các nghệ sĩ đang hóa trang, giờ khai tuồng đã gần lắm rồi. Họ tô son, trét phấn, vẽ mặt đủ màu xanh, đỏ trông thật ngộ nghĩnh. Hôm nay họ diễn tuồng San Hậu.Chiều nay – là một giảng viên - tôi cũng sẽ diễn tuồng của tôi cho đám sinh viên coi. Trước giờ diễn thì tôi cũng phải tắm rửa một cái cho thân thể mát mẻ và tinh thần sảng khoái. Thay vì tô son, dồi phấn thì tôi phải cạo râu và xức chút eau de toilet. Điều tối kỵ khi diễn tuồng là đang diễn mà bị đau bụng hay mắc tiểu, do đó bắt buộc diễn viên phải vô rest room trước khi diễn. Trang phục hát bội là những bộ quần áo dát vàng , bạc, kim tuyến chớp sáng loè mắt. Nhưng tôi thích nhất là cái lông thật dài cắm trên mũ, mỗi khi cao trào diễn viên lại kéo cong xuống và vuốt một cái. Còn trang phục của tôi thì đơn giản hơn chỉ là quần tây áo chemise. Tuy nhiên nếu đi hát ở những đám sang hơn như ở các hội nghị hay ở các bệnh viện lớn thì tôi thắt thêm cái cravate. Ngay sau khi hát thì tôi tháo luôn ra nhét vào túi cho đỡ nóng và đi uống café với bạn bè cũng tiện. Còn diễn tuồng ở nước ngoài thì lại phải sắm sửa thêm bộ veste. Có mỗi một bộ từ hồi đám cưới cách nay 15 năm nên mỗi khi diện vô tôi thấy mình già hơn 5 tuổi ! Đào kép nào cũng cần các đạo cụ, thí dụ như con ngựa thì là cây gậy có gắn lông, mỗi lần họ nhịp nhịp tức là đang cưỡi ngựa. Tôi thì cứ mang theo cái USB 128 megabyte là dư xài rồi. Tới nơi chỉ việc gắn vô computer là nó hiện lên bài giảng và mình cứ nói theo đó. Cám ơn công nghệ thông tin, cám ơn Power Point, cám ơn Bill Gates. Cũng có khi tổ trác bài soạn bị “đụng” font hiện ra toàn chữ loằng ngoằng thấy mà ớn, do đó nên học thuộc bài giảng chứ lúc đó đâu có ai nhắc tuồng. Nhớ lại hồi xưa thì đi đi dạy chỉ có phấn trắng bảng đen, giáo án được chép bằng bút bi trên những trang giấy ố vàng thời quốc doanh. Giảng được vài câu lại chạy ra dòm liếc một cái để nhớ bài giảng tiếp. Cũng có diễn viên cầm giấy đọc một lèo như đọc chính tả cho học sinh lớp ba. Sau đó tiến bộ hơn thì giảng bằng giấy trong chiếu lên tấm màn trắng. Ban đầu dùng bút lông viết lên giấy trong, rồi gần đây mới in vi tính. Thực sự thì nội dung tuồng tích in trên đó cũng y chang như những gì viết trên giấy vàng ố thời xưa thôi, chỉ thay đổi hình thức.Diễn viên thì ai cũng có thời. Lúc còn là “sao” thì kẻ đón người đưa, fan hâm mộ vỗ tay, tặng hoa ôm mệt xỉu. Khi sắc đã tàn, giọng đã yếu thì chuyển xuống làm vai phụ, đi về cui cút một thân một mình hoặc kết thúc cuộc đời cô đơn trong viện dưỡng lão. Chúng tôi cũng có khác chi đâu. Đương chức đương quyền, nói hay múa dẻo thì đắt show. Các công ty cứ xúm lại mời làm presentation, mỗi bước mỗi lên xe, ở khách sạn 5 sao, ăn ở khu VIP chứ chả thèm ngồi chung với cái lũ quần chúng hỗn tạp. Đến lúc hơi tàn sức kiệt , nhận quyết định về hưu thì chả còn ma nào đến thăm, một quyển lịch treo tường mỗi khi xuân về cũng chẳng có. Đi dự hội nghị chúng nó mặc xác cho thầy đi xe ôm về. Diễn viên mới lên đứng trên thềm cao nhìn thấy bèn ngoảnh mặt ngó lơ.Cheng … cheng … tùng cắc …tùng cắc … Màn nhung đã mở các diễn viên lộng lẫy kéo ra sân khấu sáng trưng ánh đèn. Họ sẽ ca hát, múa may , tôi cũng sẽ múa may ca hát. Rồi đến một ngày, ngày đó tất cả sẽ không còn ca diễn gì được nữa, ngày đó tất cả chúng tôi sẽ lui vào hậu trường sân khấu và mãi mãi chìm vào bóng tối.

TA

TIẾNG THỞ DÀI CỦA GS NGUYỄN LÂN DŨNG

NGÀY XƯA - GS Nguyễn Lân Dũng:

Chúng tôi may mắn có những người thầy ra thầy. Chỉ ít thầy thôi, nhưng các thầy là những tấm gương để chúng tôi noi theo. Thầy không có giáo trình, phải tự học tiếng Nga để lấy giáo trình dạy cho chúng tôi. Thầy tự nghiên cứu khoa học. Tấm gương các thầy đã giúp chúng tôi có ý thức tự học, có ý chí vươn lên. Chúng tôi đã theo gưong thầy để tự học tiếng Nga, tự học nhiều ngoại ngữ và kiến thức khác. Chúng tôi học với động cơ là học cho mình, cho sự nghiệp sau này của mình.



NGÀY NAY ....

Tôi mong gặp thầy biết bao vì còn nhiều vấn đề tôi chưa hiểu rõ . Tôi đứng chờ trước cửa văn phòng thầy , 6h45, 7h00, rồi 7h30, .... Thời gian cứ trôi lê thê, thầy vẫn không đến và cũng không ai biết liệu thầy có đến không ???!!! Thật khó gặp thầy.Chẳng bao giờ thầy cần biết tôi học hành có khó khăn gì không, chương trình học có phù hợp hay không . Thầy chỉ cần biết năm nay thầy hoàn thành chỉ tiêu đào tạo do cấp trên của thầy dội xuống là XONG !!!Rồi đến ngày trình luận văn, tôi cũng tốt nghiệp và trở thành thầy !!!Năm này qua năm khác, làm việc chung với thầy mà chả hề một lần thầy hỏi thăm hay đưa cho một bài báo mới hay giới thiệu một cuốn sách chuyên ngành hay để đọc !!!



NGÀY XƯA( GS NLD)

Hồi SV (1954-1956) tôi không hề được học môn Vi sinh vật học. Nhưng khi ra trường tôi được phân công dạy môn học này. Tôi chỉ có 1 năm để chuẩn bị kiến thức. Nếu không có ý chí, phương pháp tự học, thì làm sao tôi có thể có được những kết quả như bây giờ: Thành lập Hội Vi sinh vật học, gia nhập hội này vào Hội Vi sinh vật học quốc tế (IUMS); thành lập Bảo tàng giống chuẩn vi sinh vật và gia nhập Bảo tàng giống chuẩn quốc tế (WFCC); cùng các giáo sư đầu ngành viết xong một giáo trình khá hiện đại trên 1000 trang; cùng tập thể xây dựng nên Viện Vi sinh vật học và Công nghệ sinh học…



NGÀY NAY ...

Thầy dự hết hội nghị này đến hội nghị khác, từ trong nước đến nước ngoài mà chả một lần thầy nói cho tôi có những gì hay ho ở đó. Mong một lần đọc tạp chí nước ngoài thấy tên thầy sánh cùng các tác giả khác nhưng tất cả chỉ là VÔ VỌNG !!!Một hôm tôi có việc đi qua Q7, khu Phú Mỹ Hưng - một khu đô thị mới sang trọng giành cho các đại gia- tôi thấy thầy đang đứng trên lề đường trước cửa một ngôi biệt thự. Trông thầy mặc áo hawaii chim cò thật khác với chemise cravate lúc ở trường. Xung quanh thầy là hai, ba thầy khác đang tán chuyện rôm rả. Tất cả đều giống nhau ở vẻ mặt rạng rở, thoáng chút kiêu kỳ của người thành đạt và còn giống nhau ở cái bụng bự đang phưỡn ra. Vòng ngài là các 'cô', một chiếc xe hơi đời mới đang chờ sẵn. Tất cả đang sẵn sàng cho mộ chuyến đi chơi xa ...



NGÀY XƯA (GS NLD)

Bây giờ, tôi vô cùng ngạc nhiên vì thấy đến mùa thi nhiều SV mới học, còn lại rất nhiều sinh viên toàn… đi chơi. Chỉ khi đến gần mùa thi các em thức cả đêm để ôn. Học kiểu này thì làm sao giỏi được?Còn giảng viên thì lên lớp rất nhiều giờ. Có một Hiệu trưởng ở TP HCM nói với tôi, giáo viên của họ thu nhập 15 đến 20 triệu đồng/ tháng (!). Mỗi giờ dạy chỉ có 50 - 60 ngàn đồng. Có nghĩa là giảng viên này phải dạy không biết bao nhiêu giờ trong tuần? Dạy thế thử hỏi họ soạn bài, đọc sách, nghiên cứu vào lúc nào?Lại có những thầy bây giờ còn dạy bằng những giáo trình cũ của Nga từ lâu lắm rồi, trong khi khoa học trên thế giới đã thay đổi rất nhiều. Có những giảng viên đại học không biết dùng Intenet. Vậy làm sao họ cập nhật được thông tin?Nghĩ lại, SV bây giờ học nhiều năm, nhiều thầy, nhiều môn, nhưng không hiểu vì sao lại không có tinh thần học tập như chúng tôi thời rất gian khó bấy giờ.



TÓM LẠI :- Chúng tôi thật vô phúc khi không có những tấm gương của người thầy để noi theo.- Thầy bây giờ thật giỏi : vừa là nhà mô phạm, vừa là thương gia có hạng. Buôn nhà đất, mở cơ sở tư, cho mượn thương hiệu v.v.. và v.v...

NHỮNG HẠN CHẾ CỦA PHÂN ĐỘ CHỨC NĂNG SUY TIM THEO NYHA

- 30 BS chuyên khoa tim mạch được thăm dò về các câu hỏi mà họ dùng để đánh giá độ NYHA trên các b/n suy tim . KẾT QUẢ : không có sự nhất quán giữa các BS và nghiên cứu các y văn cũng không thấy hướng dẫn về cách hỏi bệnh nhân .
- Cho 2 BS hỏi 50 bn có độ NYHA từ II-III để tìm inter observer variability : tỷ lệ tương đồng chỉ có 54% (tỷ lệ này gần như hên xui kiểu quăng đồng tiền sấp hay ngửa).
-70% BS hỏi về khoảng cách bn đi được, tuy nhiên khoảng cách bn đưa ra lại tương quan rất kém với khả năng gắng sức thật sự khi đo chỉ số tiêu thụ oxy. (nghĩa là có hỏi cũng như không hỏi).
KL :
- Không có hướng dẫn cụ thể giúp việc xếp độ NYHA được dễ dàng.
- Không có sự thốngnhất giữa các bS về chia độ NYHA.
- Khoảng cách bn đi được không chính xác và không tương quan với các đánh giá khách quan --> giá trị đáng nghi ngờ.

Ref : The limitations of the NYHA functional classification system and self reported walking distances in chronic heart failureClaire Raphael 1*, Cathy Briscoe 2, Justin Davies 3, Zachary Ian Whinnett 3, Charlotte Manisty 3, Richard Sutton 4, Jamil Mayet 5 and Darrel P Francis 2

http://heart.bmj.com/cgi/content/short/hrt.2006.089656v1

CHẨN ĐOÁN SUY TIM : CHUYỆN KHÔNG ĐƠN GIẢN

Một bệnh nhân bị hẹp van hai lá nhưng không có biểu hiện khó thở khi gắng sức hoặc khó thở khi nằm , hỏi rằng b/n đó có suy tim không ?

Cho đến ngày hôm nay chẩn đoán suy tim vẫn không phải đơn giản vì các tr/ch thường không đặc hiệu hoặc nếu đặc hiệu thì kém nhạy.
Ngay cả định nghĩa về suy tim cũng liên tục thay đổi theo thời gian. Trước kia có những khái niệm như suy tim foreward- backward, suy tim cung lượng thấp- cung lượng cao, suy tim tâm thu- tâm trương rồi ngày nay lại là suy tim có CN tâm thu thất trái giảm – CN thất trái bảo tồn.

• Để xét xem b/n của chúng ta có suy tim không , hãy điểm qua một vài định nghĩa về suy tim.

1. Suy tim là tình trạng sinh lý bệnh với bất thường về chức năng khiến tim không đủ khả năng bơm máu đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hoá của cơ thể Braunwald E. Clinical manifestations of heart failure. In: Braunwald E (ed.). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Saunders; 1988. p. 471–484Tuy nhiên sau đó, các tác giả hoàn thiện đn ST bằng cách thêm vô : “ hoặc có thể bảo đảm được nhu cầu chuyển hoá chỉ với sự gia tăng của áp lực đổ đầy”. Braunwald E, Grossman W. Clinical aspects of heart failure. In: Braunwald E (ed). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 4th Ed. Philadelphia: Saunders; 1992. pp 444–463. Như vậy, nếu b/n của chúng ta chưa có tr/ch LS thì ta có thể suy luận rằng mức độ hẹp của van hai lá không đủ khít để gây tăng áp lực đm phổi (nguyên nhân của khó thở) và như vậy b/n này CHƯA suy tim (loại trừ tình huống b/n quá ít vận động khiến việc lượng giá mức độ gắng sức bị sai).


2. Xét đ/n suy tim gần đây của ACC/AHA : ST là một hội chứng LS phức tạp do hậu quả của bất cứ rối loạn nào về mặt cấu trúc hoặc chức năng của trái tim làm ảnh hưởng đến khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS, et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart-Failure in the Adult: Executive Summary, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2001; 104: 2996–3007. Xét b/n trên qua đ/n này thì chưa chắc b/n không bị ST vì khi van hai lá bị hẹp ắt hẳn sẽ ít nhiều ảnh hưởng đến đổ đầy thất trái. Vấn đề một lần nữa lại tuỳ thuộc mức độ hẹp và sự gia tăng áp lực trong nhĩ trái và đm phổi.


3. Đ/n ST của ESC thì đòi hỏi b/n phải (a)có tr/ch cơ năng của ST khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức và (b) có dấu hiệu thực thể của ST khi nghỉ ngơi. Ngoài ra trong trường hợp còn nghi ngờ thì xét thêm tiêu chuẩn (c) đáp ứng với điều trị. Remme WJ, Swedberg K. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart-Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 1527–1560


4. Ngoài ra để chẩn đoán ST còn có nhiều tiêu chuẩn thí dụ như t/c của Framingham, của Boston … Tiêu chuẩn Framingham (Bảng 1) thì độ chuyên cao nhưng độ nhạy thấp và thường chính xác trên những b/n có bệnh đã tiến triển. Như vậy ngay cả khi b/n trên khi bệnh nặng hơn , ví dụ như có khó thở khi gắng sức hoặc khó thở khi nằm thì vẫn chưa thoả được t/c chẩn đoán ST của Framingham mặc dù nếu theo phân độ NYHA (bảng 3) thì b/n này được xếp vào NYHA II (khó thở nhẹ khi gắng sức ở mức độ bình thường) và thậm chí đã xếp vào stage C (theo phận độ 2001 của AHA/ACC về ST) [Bảng 2]

Tóm lại, ta nên coi ST như một căn bệnh có diễn tiến và để chẩn đoán ST cần có sự tích hợp (integration) của tất cả mọi dữ kiện – căn nguyên, tr/ch, dấu hiệu LS. X-Quang, siêu âm tim và gần đây là BNP.

Bảng 1 : Tiêu chuẩn Framingham để chẩn đoán ST

APPENDIX :Diagnosis of CHF requires the simultaneous presence of at least 2 major criteria or 1 major criterion in conjunction with 2 minor criteria.

Major criteria:

• Paroxysmal nocturnal dyspnea

• Neck vein distention

• Rales

• Radiographic cardiomegaly (increasing heart size on chest radiography)

• Acute pulmonary edema

• S3 gallop

• Increased central venous pressure (>16 cm H2O at right atrium)

• Hepatojugular reflux

• Weight loss >4.5 kg in 5 days in response to treatment

Minor criteria:

• Bilateral ankle edema

• Nocturnal cough

• Dyspnea on ordinary exertion

• Hepatomegaly

• Pleural effusion

• Decrease in vital capacity by one third from maximum recorded

• Tachycardia (heart rate>120 beats/min.)

Minor criteria are acceptable only if they can not be attributed to another medical condition (such as pulmonary hypertension, chronic lung disease, cirrhosis, ascites, or the nephrotic syndrome).

Bảng 2 : Phân độ ST theo ACC/AHANYHA ClassLevel of Impairment

StageDescription

A—high risk for developing heart failureHypertension, diabetes mellitus, CAD, family history of cardiomyopathy

B—asymptomatic heart failurePrevious MI, LV dysfunction, valvular heart disease

C—symptomatic heart failureStructural heart disease, dyspnea and fatigue, impaired exercise tolerance

D—refractory end-stage heart failureMarked symptoms at rest despite maximal medical therapyCAD, coronary artery disease; MI, myocardial infarction; LV, left ventricular.

Bảng 3 : Phân độ ST theo NYHA

I-No symptom limitation with ordinary physical activity

II-Ordinary physical activity somewhat limited by dyspnea (e.g., long-distance walking, climbing two flights of stairs)

III-Exercise limited by dyspnea with moderate workload (e.g., short-distance walking, climbing one flight of stairs)

IV-Dyspnea at rest or with very little exertion

CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN HẸP VAN HAI LÁ MÀ KHÔNG CẦN SIÊU ÂM TIM ?

ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ CHUYÊN CỦA KHÁM LS TRONG VIỆC CHẨN ĐOÁN HẸP VAN HAI LÁ LÀ BAO NHIÊU ?

http://my.opera.com/nguyenxuantuananh/blog/2009/03/11/ch-n

- Các dấu hiêu quan trọng :
- Tiếng T1 đanh : hai lá van ở vị trí xa nhau mãi đến cuối thời kỳ tâm trương nên khi đóng chúng ập mạnh vào nhau. Bình thường van ở vị trí áp sát gần nhau vào cuối tâm trương.
- Tiếng clac mở van : lá van dính nhau không thể di động tự do khi mở ra khiến nó phồng lên và bị dừng lại đột ngột .
- Tiếng rù tâm trương có nhấn mạnh tiền tâm thu (mất đi khi rung nhĩ). Một tiếng rù tâm trương không có nghĩa chắc chắn là hẹp hai lá vì nó có thể nghe khi có tăng lưu lượng máu qua van bình thường (thí dụ như bệnh thông liên thất).-
Tiếng T2 mạnh : tăng áp lực đm phổi.

Hẹp càng nặng khi :
- Thời gian từ T2 đến clac mở van càng ngắn.
- Thời gian của tiếng rù tâm trưng càng dài.
- Kèm các dấu hiệu của tăng áp lực đm phổi : T2 mạnh, lớn thất phải. hở van ba lá.
Lưu ý khi van bị hẹp năng và xơ cứng nhiều thì ta không nghe thấy tiếng T1 đanh và clac mở van.B/n này nên được thay van thay vì nong van.

TA

ĐỌC ĐIỆN TIM : TIẾP CẬN CÓ HỆ THỐNG

Click vô link dưới đây rồi download sẽ xem được toàn bài.

http://docs.google.com/fileview?id=0B-BkiiPY7HLqYzkyY2Q0MDctOTY1Yi00NTA5LWE0MDUtNjMwY2JiYTIxNWU0&hl=en

TA

I MẺO, I MEO

Mấy bữa nay bị xe đụng què giò không đi đâu được nên quởn quởn giở cái mail list của bộ môn nội ra coi chơi. Sau khi lướt qua ba bốn chục address của các BS thì mình nhận thấy có các ‘style’ như sau :
- Nhiều nhất là dạng chỉ có họ và tên của mình. Thí dụ như nguyenvanxxx@..., vothihoangyyy@.... Tuy nhiên ở dạng này có thêm vài kiểu ‘phăng’ vui vui. Variant thông dụng nhất là đảo ngược tên trước, họ sau. Thí dụ : trannguyen@, hanhdungbui@.... Kiểu này có vẻ sang trọng hơn vì giống Việt kiều, mà dân ta có thói quen rất nể những gì mang yếu tố nước ngoài. Bạn nào không tin thử đi cua một em chân dài coi có chơi lại mấy anh Việt kiều không thì biết ngay.
- Một số bác đơn giản hơn, chả thèm ghi đủ họ và tên chi cho dài dòng mà cũng chả đảo đầu đảo đuôi chi cho phức tạp, chơi trụi lủi có cái tên thôi. Ví dụ quangbao@, hienmai@ …Dạng này cũng có một variant là thêm ngày sinh, tháng đẻ cho yahoo nó khỏi báo invalid : thienhong 1712@, ngocanh07@, hoaithu1972@ …Tuy nhiên có những số thấy vui vui , có hai bác chọn XXX-111@ và YYY-112@ làm tui liên tưởng tới 113 và 115 là phone gọi police và cứu hoả !!! Không có bác nào chọn 6868 - lục phát lục phát- có lẽ nghe có vẻ xì thẩu quá.
- Bây giờ bàn tới những cái không phải là tên của mình nhưng thường được ghép vô. Nhiều nhất là dr, kế đến là bs và dhyd. drtuannguyen@, bslehongha@, thienkim_dhyd@ …Kể ra cũng hợp lý vì các bác đều là bác sĩ và làm việc cho trường đại học y dược. Ở style này có 1 bác chơi luôn phd cho oai (mặc dù bác này chưa có pHD) - ai cấm mình được mơ làm ông nghè ông cống nhỉ và 1 bác chơi md trông cũng hay hay. Có 1 bác gắn cái chuyên khoa trước tên mình – nephroxyz@- bác này quả là một người rất yêu nghề. Có một bác tui rất bái phục là nhét cái dr vô giữa họ và tên – huyendrtranvan@yahoo.com !!!???
- Cuối cùng là các bác mà theo tui là rất đáng thương vì cái địa chỉ mail chả có liên quan gì đến tên tuổi của mình cả. Đến cái tên cúng cơm mà còn không được xài nữa thì còn làm ăn gì nữa. Dạng này theo tôi suy đoán là lấy tên người yêu, vợ/chồng, con cái … ghép vào. Một bác rõ là đàn ông sồn sồn thì chơi phuonganh70@ , một bác khác chơi beaupha2000@, một cô thì đặt là canhcung1985@ khôngbiết muốn bắn ai ? Các bác này theo tôi nghĩ là rất yêu (hoặc có thể rất sợ) partner của mình. Nể nhất là một bác tên là L.H.N nhưng lại có mail là hnnh01@, nghe bí hiểm y như cúm H1N1 vậy.

Nãy giờ tui bàn cái phần đầu, bi giờ bàn tới cái phần sau. Cái vụ này tưởng đơn giản nhưng ý nghĩa rất cao siêu. Các bác đọc tiếp sẽ hiểu. Nhìn qua thì đa số là @yahoo.com, kế tiếp là @gmail.com và @hotmail.com. Còn các hãng VN thì rất lèo tèo có 1 hcm.fpt.vn và 1 hcm.vnn.vn. Như vậy là đã rõ – hàng ngoại có chất lượng tốt hơn và được ưa chuộng hơn.
Bây giờ tới tiết mục chính nhe – tèn ten ten ten… tèn tén tèn ten … (nhạc đám cưới). Có bao giờ các bác tự hỏi tại sao mình đường đường là một giảng viên của một trường đại học vừa lớn vừa danh giá mà không có nổi một địa chỉ mail có tên trường mình trong đó. Scan kỹ lại thì chỉ lèo tèo có hai bác thuộc dạng VIP là t.b@umc.edu.vn và ttg@yds.edu.vn. Các bác biết không tên trường mình chính là yds đó. Yd thì chắc là y dược rùi nhưng mà có thêm chữ s không biết có ý gì ? Trong khi đó tôi thấy các BS ngoại quốc thì luôn luôn có cái tên nơi mình đang làm việc gắn kèm và nhìn vô có thể đoán được tầm cỡ của người đó. Thí dụ bonow@northwestern.edu, kallmes.david@mayo.edu, buchbinder@med.monash.edu.au, rudin@jhmi.edu , tuan.nguyen@unsw.edu.au….Ở đây tui có một câu chuyện không biết nên gọi là vui hay buồn. Một GS ngoại quốc nhận được mail của một GS của trường ta với cái đuôi hotmail, ông ta khẽ hỏi tôi : “ Bộ ông thầy của mày nghỉ không còn làm việc cho trường nữa hay sao ?”. Mà cũng chả cần làm bác sĩ mới có uy tín để thêm cho mình cái đuôi, các bác cứ lấy name card của mấy em nhỏ trình dược viên thì rõ. Đáng tuổi học trò hay con cháu của mình nhưng các em có hẳn một cái đuôi cũng khá oai : nguyenmthao@sanofi-aventis.com, letranphuong@boehringer-ingelheim.com …Nhiều khi tôi cũng thấy hơi tủi thân cho cái thân phận của minh nhưng biết sao đuợc khi GS-TS- BS sếp của tôi mà còn xyz@hotmail.com !!!

SG, Hè 2009
bsdavidnguyenmd_phd115_dhyd@hotmail.com