Khó thở khi nằm vs. cơn khó thở kịch phát về đêm

Hôm nay chúng ta cùng xem xét một trường hợp bn bị suy tim. Qua khai thác bệnh sử các em thấy bn có các biểu hiện khó thở như sau :
- KT khi gắng sức.
- KT khi nằm ( kt tư thế).
- Cơn KT kịch phát về đêm.
Tôi có nêu ra câu hỏi : giữa KT khi nằm (1) và CKHKPVĐ (2) cái nào nặng hơn ?
Thật ngạc nhiên khi 50% các bạn trả lời là (1) nặng hơn và 50% trả lời (2) nặng hơn .
Tôi cũng hơi 'run' vì từ trước đến giờ tôi vẫn hướng dẫn các em là (2) nặng hơn (1) !!!
Cách giải quyết hay nhất là giở sách ra xem. May thay các em có mang theo quyển 'Triệu chứng học' edition mới nhất mà bộ môn nội vừa xuất bản. Theo sách này thì (1) nặng hơn (2).
Về nhà tôi lục tìm lại tất cả tài liệu về chuyện này thì thấy như sau :
- Đa số các sách cũng không nói rõ là kiểu khó thở nào nặng hơn. Tuy nhiên họ đều có khuynh hướng sắp xếp theo thứ tự như sau : KT khi GS --> KT khi nằm --> CKTKPVD --> phù phổi cấp. Như vây ta có thể hiểu như sau : CKTKPVĐ là bà con rất gần với cơn hen tim và sắp sửa 'nâng cấp' lên thành cơn PPC.

- Cuối cùng theo Braunwald 's Heart Disease ,7th edition (2005), p. 544 :
- Trong suy tim trái, KT có mức độ trầm trọng tăng dần như sau : KTKGS, KTKN, CKTKPVD, KT khi nghỉ ngơi và PPC.
- KT khi nằm : bn đang nằm thấy ngộp thở phải ngồi dậy , bn có thể thích nghi bằng cách kê thêm gối . Cơ chế : khi nằm, máu trở về tim nhiều , vươt quá khả năng nhận và tống máu của thất trái bị suy. Áp lực mao mạch và tĩnh mạch phổi tăng cao dẫn đến : phù mô kẽ, giảm độ đàn hồi của phổi , tăng kháng lực đường thở và khó thở.
- CKTKPVĐ : bn đang ngủ phải ngồi bật dậy. Ngạt thở, lo lắng , thiếu không khí. Có hiện tượng co thắt phế quản do sung huyết niêm mạc PQ, phù mô kẽ gây chèn ép các đường thở nhỏ khiến HH khó khăn. Khi kèm ran rít thì gọi là cơn hen tim.

Một vài điểm lưu ý :
- Theo tôi cả hai hình thái khó thở đều liên quan ít nhiều đến chuyện nằm ( còn chuyện đang thức hay đang ngủ không quan trọng lắm). Điều cần biết là KTKN thường đỡ rất nhanh ngay sau khi bn ngồi dậy và thòng hai chân xuống đất. Còn CKTKPVĐ thì cần ít nhất 30 phút mới đỡ KT phần nào.
- Mộ số SV có tả là trong CKTKPVĐ bn ngộp quá mở tung cửa sổ và đi vòng vòng hít thở không khí. Tôi có nói trong hoàn cảnh này thì khó có ai còn đủ sức đi lòng vòng . Tuy nhiên theo 1 tài liệu thì bn có thể 'đi uống nước !' . Vậy là các em cũng có phần đúng. Thực tế thì thay vì đi lòng vòng, bn se thuê xích lô hay taxi đi thẳng vô bệnh viện .
Tuấn Anh 9.2009

CHẨN ĐOÁN SUY TIM : CHUYỆN KHÔNG ĐƠN GIẢN

Một bệnh nhân bị hẹp van hai lá nhưng không có biểu hiện khó thở khi gắng sức hoặc khó thở khi nằm , hỏi rằng b/n đó có suy tim không ?

Cho đến ngày hôm nay chẩn đoán suy tim vẫn không phải đơn giản vì các tr/ch thường không đặc hiệu hoặc nếu đặc hiệu thì kém nhạy.
Ngay cả định nghĩa về suy tim cũng liên tục thay đổi theo thời gian. Trước kia có những khái niệm như suy tim foreward- backward, suy tim cung lượng thấp- cung lượng cao, suy tim tâm thu- tâm trương rồi ngày nay lại là suy tim có CN tâm thu thất trái giảm – CN thất trái bảo tồn.

• Để xét xem b/n của chúng ta có suy tim không , hãy điểm qua một vài định nghĩa về suy tim.

1. Suy tim là tình trạng sinh lý bệnh với bất thường về chức năng khiến tim không đủ khả năng bơm máu đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hoá của cơ thể Braunwald E. Clinical manifestations of heart failure. In: Braunwald E (ed.). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Saunders; 1988. p. 471–484Tuy nhiên sau đó, các tác giả hoàn thiện đn ST bằng cách thêm vô : “ hoặc có thể bảo đảm được nhu cầu chuyển hoá chỉ với sự gia tăng của áp lực đổ đầy”. Braunwald E, Grossman W. Clinical aspects of heart failure. In: Braunwald E (ed). Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 4th Ed. Philadelphia: Saunders; 1992. pp 444–463. Như vậy, nếu b/n của chúng ta chưa có tr/ch LS thì ta có thể suy luận rằng mức độ hẹp của van hai lá không đủ khít để gây tăng áp lực đm phổi (nguyên nhân của khó thở) và như vậy b/n này CHƯA suy tim (loại trừ tình huống b/n quá ít vận động khiến việc lượng giá mức độ gắng sức bị sai).


2. Xét đ/n suy tim gần đây của ACC/AHA : ST là một hội chứng LS phức tạp do hậu quả của bất cứ rối loạn nào về mặt cấu trúc hoặc chức năng của trái tim làm ảnh hưởng đến khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS, et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart-Failure in the Adult: Executive Summary, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2001; 104: 2996–3007. Xét b/n trên qua đ/n này thì chưa chắc b/n không bị ST vì khi van hai lá bị hẹp ắt hẳn sẽ ít nhiều ảnh hưởng đến đổ đầy thất trái. Vấn đề một lần nữa lại tuỳ thuộc mức độ hẹp và sự gia tăng áp lực trong nhĩ trái và đm phổi.


3. Đ/n ST của ESC thì đòi hỏi b/n phải (a)có tr/ch cơ năng của ST khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức và (b) có dấu hiệu thực thể của ST khi nghỉ ngơi. Ngoài ra trong trường hợp còn nghi ngờ thì xét thêm tiêu chuẩn (c) đáp ứng với điều trị. Remme WJ, Swedberg K. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart-Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 1527–1560


4. Ngoài ra để chẩn đoán ST còn có nhiều tiêu chuẩn thí dụ như t/c của Framingham, của Boston … Tiêu chuẩn Framingham (Bảng 1) thì độ chuyên cao nhưng độ nhạy thấp và thường chính xác trên những b/n có bệnh đã tiến triển. Như vậy ngay cả khi b/n trên khi bệnh nặng hơn , ví dụ như có khó thở khi gắng sức hoặc khó thở khi nằm thì vẫn chưa thoả được t/c chẩn đoán ST của Framingham mặc dù nếu theo phân độ NYHA (bảng 3) thì b/n này được xếp vào NYHA II (khó thở nhẹ khi gắng sức ở mức độ bình thường) và thậm chí đã xếp vào stage C (theo phận độ 2001 của AHA/ACC về ST) [Bảng 2]

Tóm lại, ta nên coi ST như một căn bệnh có diễn tiến và để chẩn đoán ST cần có sự tích hợp (integration) của tất cả mọi dữ kiện – căn nguyên, tr/ch, dấu hiệu LS. X-Quang, siêu âm tim và gần đây là BNP.

Bảng 1 : Tiêu chuẩn Framingham để chẩn đoán ST

APPENDIX :Diagnosis of CHF requires the simultaneous presence of at least 2 major criteria or 1 major criterion in conjunction with 2 minor criteria.

Major criteria:

• Paroxysmal nocturnal dyspnea

• Neck vein distention

• Rales

• Radiographic cardiomegaly (increasing heart size on chest radiography)

• Acute pulmonary edema

• S3 gallop

• Increased central venous pressure (>16 cm H2O at right atrium)

• Hepatojugular reflux

• Weight loss >4.5 kg in 5 days in response to treatment

Minor criteria:

• Bilateral ankle edema

• Nocturnal cough

• Dyspnea on ordinary exertion

• Hepatomegaly

• Pleural effusion

• Decrease in vital capacity by one third from maximum recorded

• Tachycardia (heart rate>120 beats/min.)

Minor criteria are acceptable only if they can not be attributed to another medical condition (such as pulmonary hypertension, chronic lung disease, cirrhosis, ascites, or the nephrotic syndrome).

Bảng 2 : Phân độ ST theo ACC/AHANYHA ClassLevel of Impairment

StageDescription

A—high risk for developing heart failureHypertension, diabetes mellitus, CAD, family history of cardiomyopathy

B—asymptomatic heart failurePrevious MI, LV dysfunction, valvular heart disease

C—symptomatic heart failureStructural heart disease, dyspnea and fatigue, impaired exercise tolerance

D—refractory end-stage heart failureMarked symptoms at rest despite maximal medical therapyCAD, coronary artery disease; MI, myocardial infarction; LV, left ventricular.

Bảng 3 : Phân độ ST theo NYHA

I-No symptom limitation with ordinary physical activity

II-Ordinary physical activity somewhat limited by dyspnea (e.g., long-distance walking, climbing two flights of stairs)

III-Exercise limited by dyspnea with moderate workload (e.g., short-distance walking, climbing one flight of stairs)

IV-Dyspnea at rest or with very little exertion