Nhân dịp tham gia HNKHKT tại BV Tâm Đức vào ngày 10/10 vừa qua, thầy trích bài tóm tắt nc này cho các trò đọc để biết tình hình VNTM tại một BV ở VN.
TÌNH HÌNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN TIM TÂM ĐỨC TỪ 03/2006 – 08/2009.
BS Trần Vũ Minh Thư
PGS. TS Phạm Nguyễn Vinh
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đã thay đổi về đặc điểm dịch tể học, vi khuẩn và lâm sàng trong 50 năm qua.
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định thời điểm phẫu thuật hợp lý, kết quả điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện Tâm Đức nhằm góp phần xây dựng bức tranh lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại Việt Nam.
Phương pháp: mô tả, cắt ngang quan sát 21 bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện tim Tâm Đức từ 03/2006 – 08/2009.
Kết quả: Tuổi trung bình là 44,5 (40,8-48,2). Tỉ lệ nam/nữ = 2,5. 85,7% có van tự nhiên.
Đa số bệnh nhân (95,2%) khởi đầu bằng sốt. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi VNTMNT được chẩn đoán 44,19 ± 7,19 ngày. Streptococus α-hemolytique là tác nhân gây bệnh chủ yếu (78,6%), còn nhạy ceftriaxone, ampicillin/sulbactam. Có trường hợp kháng penicllin, vancomycin. Bệnh van hậu thấp chiếm ưu thế (33,3%). Những biến chứng thường gặp gồm: suy tim (38,1%), đột quỵ (4,8%), thuyên tắc không đột quỵ (4,8%), abscess trong tim (4,8%). Điều trị phẫu thuật thường xuyên (62%). Phẫu thuật khẩn (2-4 ngày) cho suy tim do rối loạn chức năng van, abscess trong tim có tỷ lệ sống còn 1 tháng 92%. Tỉ lệ tử vong trong vòng 1 tháng 14,3%.
Kết luận: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tại bệnh viện tim Tâm Đức là bệnh lý bán cấp, bệnh van hậu thấp chiếm ưu thế, được đặc trưng bởi nhiễm trùng Streptococus α-hemolytique. Vi khuẩn còn nhạy với ampicillin/sulbactam, có trường hợp đề kháng với penicillin, van comycin. Phẫu thuật khẩn (2-4 ngày) cho suy tim do rối loạn chức năng van, abscess trong tim có tỷ lệ sống còn 1 tháng 92%.
Bài học rút ra :
1- B/n thường đến BV trễ.
2- Bệnh xảyra trên van tự nhiên
3- Nguyên nhân nhiều nhấất là Streptococcus. Tỷ lệ cấấy máu âm tính là 33%. VK nhạy vớới PNC, ceftriaxone, Vancomycine , ampicillin/sulbactam
4- Điều trị phẫu thuật 62% (19% được mổ khẩn do suy tim nặng và abces vòng van).
TA 10/2009
Hiển thị các bài đăng có nhãn Viêm nội tâm mạc. Hiển thị tất cả bài đăng
Hiển thị các bài đăng có nhãn Viêm nội tâm mạc. Hiển thị tất cả bài đăng
Thứ Tư, 14 tháng 10, 2009
Thứ Ba, 6 tháng 10, 2009
TIÊU CHUẨN DUKE TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC
Dưới đây là 'diện mạo' bài báo lịch sử công bố tiêu chuẩn Duke năm 1994.
1: Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9.
Links
Comment in:
Am J Med. 1994 Mar;96(3):220-2.
New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service.
Durack DT, Lukes AS, Bright DK.
Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina 27710.
PURPOSE: This study was designed to develop improved criteria for the diagnosis of infective endocarditis and to compare these criteria with currently accepted criteria in a large series of cases. PATIENTS AND METHODS: A total of 405 consecutive cases of suspected infective endocarditis in 353 patients evaluated in a tertiary care hospital from 1985 to 1992 were analyzed using new diagnostic criteria for endocarditis. We defined two "major criteria" (typical blood culture and positive echocardiogram) and six "minor criteria" (predisposition, fever, vascular phenomena, immunologic phenomena, suggestive echocardiogram, and suggestive microbiologic findings). We also defined three diagnostic categories: (1) "definite" by pathologic or clinical criteria, (2) "possible," and (3) "rejected." Each suspected case of endocarditis was classified using both old and new criteria. Sixty-nine pathologically proven cases were reclassified after exclusion of the surgical or autopsy findings, enabling comparison of clinical diagnostic criteria in proven cases. RESULTS: Fifty-five (80%) of the 69 pathologically confirmed cases were classified as clinically definite endocarditis. The older criteria classified only 35 (51%) of the 69 pathologically confirmed cases into the analogous probable category (p < 0.0001). Twelve (17%) pathologically confirmed cases were rejected by older clinical criteria, but none were rejected by the new criteria. Seventy-one (21%) of the remaining 336 cases that were not proven pathologically were probable by older criteria, whereas the new criteria almost doubled the number of definite cases, to 135 (40%, p < 0.01). Of the 150 cases rejected by older criteria, 11 were definite, 87 were possible, and 52 were rejected by the new criteria. CONCLUSION: Application of the proposed new criteria increases the number of definite diagnoses. This should be useful for more accurate diagnosis and classification of patients with suspected endocarditis and provide better entry criteria for epidemiologic studies and clinical trials. PMID: 8154507 [PubMed - indexed for MEDLINE]
DUKE là tên của một trường đại học thuộc tiểu bang North Carolina - Hoa Kỳ . Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina 27710. Gắn liền với tiêu chuẩn Duke là tác giả DURACK D.T. Khi search tên của ông trong Pubmed thì được 145 bài báo khoa học có ông làm tác giả (bài cũ nhất từ năm 1968 và bài mới nhất là năm 2008) . Ông các đề tài về vi sinh và nhiều nhất là bệnh viêm nội tâm mạc ( từ thực nghiệm , mô hình , cơ chế gây bệnh cho đến lâm sàng). Quả là "nhấất nghệ tinh, nhất thân vinh". http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
Tôi thật sự choáng váng trước sức làm việc của ông Durack . Công lao của ông hẳn rất lớn vì nhở tiêu chuẩn Duke mà việc hẩn đoán bệnh VNTM được chính xác hơn và nhiều bn sẽ được cứu chữa tốt hơn. Ông xứng đáng là một vị Phật trong lòng tôi.
TA
10/2009
1: Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9.
Links
Comment in:
Am J Med. 1994 Mar;96(3):220-2.
New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service.
Durack DT, Lukes AS, Bright DK.
Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina 27710.
PURPOSE: This study was designed to develop improved criteria for the diagnosis of infective endocarditis and to compare these criteria with currently accepted criteria in a large series of cases. PATIENTS AND METHODS: A total of 405 consecutive cases of suspected infective endocarditis in 353 patients evaluated in a tertiary care hospital from 1985 to 1992 were analyzed using new diagnostic criteria for endocarditis. We defined two "major criteria" (typical blood culture and positive echocardiogram) and six "minor criteria" (predisposition, fever, vascular phenomena, immunologic phenomena, suggestive echocardiogram, and suggestive microbiologic findings). We also defined three diagnostic categories: (1) "definite" by pathologic or clinical criteria, (2) "possible," and (3) "rejected." Each suspected case of endocarditis was classified using both old and new criteria. Sixty-nine pathologically proven cases were reclassified after exclusion of the surgical or autopsy findings, enabling comparison of clinical diagnostic criteria in proven cases. RESULTS: Fifty-five (80%) of the 69 pathologically confirmed cases were classified as clinically definite endocarditis. The older criteria classified only 35 (51%) of the 69 pathologically confirmed cases into the analogous probable category (p < 0.0001). Twelve (17%) pathologically confirmed cases were rejected by older clinical criteria, but none were rejected by the new criteria. Seventy-one (21%) of the remaining 336 cases that were not proven pathologically were probable by older criteria, whereas the new criteria almost doubled the number of definite cases, to 135 (40%, p < 0.01). Of the 150 cases rejected by older criteria, 11 were definite, 87 were possible, and 52 were rejected by the new criteria. CONCLUSION: Application of the proposed new criteria increases the number of definite diagnoses. This should be useful for more accurate diagnosis and classification of patients with suspected endocarditis and provide better entry criteria for epidemiologic studies and clinical trials. PMID: 8154507 [PubMed - indexed for MEDLINE]
DUKE là tên của một trường đại học thuộc tiểu bang North Carolina - Hoa Kỳ . Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina 27710. Gắn liền với tiêu chuẩn Duke là tác giả DURACK D.T. Khi search tên của ông trong Pubmed thì được 145 bài báo khoa học có ông làm tác giả (bài cũ nhất từ năm 1968 và bài mới nhất là năm 2008) . Ông các đề tài về vi sinh và nhiều nhất là bệnh viêm nội tâm mạc ( từ thực nghiệm , mô hình , cơ chế gây bệnh cho đến lâm sàng). Quả là "nhấất nghệ tinh, nhất thân vinh". http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
Tôi thật sự choáng váng trước sức làm việc của ông Durack . Công lao của ông hẳn rất lớn vì nhở tiêu chuẩn Duke mà việc hẩn đoán bệnh VNTM được chính xác hơn và nhiều bn sẽ được cứu chữa tốt hơn. Ông xứng đáng là một vị Phật trong lòng tôi.
TA
10/2009
VIÊM NỘI TÂM MẠC DO VI KHUẨN
VNTM là tình trạng nhiễm trùng tại lớp nội mạc của tim.
Cấp : diễn tiến nhanh 1-2 ngày do VK độc lực cao như Staph. aureus.
Bán cấp : diễn tiến vài tuần đến vài tháng do VK ít độc hơn như Streptococcus viridans, S. bovis.
CƠ CHẾ
Sự hình thành NON BACTERIAL THROMBOTIC ENDOCARDITIS : lá van bị tổn thương (do thấp tim) , sau đó tiểu cầu đến bám dính vào tạo thành cục sùi vô trùng chứa tiểu cầu và fibrin.
Khi có tình trạng du khuẩn huyết , vi khuẩn bám vào và sinh sôi nảy nở gây ra VNTM do VK.
Tóm lại , VNTM sẽ hình thành trên cơ sở một huyết khối tiểu cầu bám trên một van tim bị tổn thương.
VỊ TRÍ
VNTM bán cấp thì van hay bị tổn thương nhất là van hai lá (38-45%), kế đó là van đm chủ ( 15-26%) và cả hai van (23-30%).
Sùi thường mọc ở phía hạ lưu (down-stream) của bất thường cơ thể học : mặt thất của van đm chủ (hở chủ) và mặt nhĩ của van hai lá (hở hai lá).
Jet lesion : ngoài ra sùi còn có thể mọc ở chỗ gl jet lesion , nơi lớp nôi mạc bị tróc ra và xơ hóa do dòng máu bất thường xoáy mạnh vào.
NGUYÊN NHÂN
Van nguyên thuỷ : nhiều nhất là Streptococcus 60% (thường gặp nhóm viridans 35%, S.bovis 10%, Enterococcus faecalis 10%)), kế đến là Staphylococcus ( 25%).
Chích xì ke : bị van ba lá và do Staphyllococcus aureus > 60%.
Van nhân tạo : sớm, hai tháng đầu sau thay van : Staph negative coagulase . Trễ : do S.viridans.
CHẨN ĐOÁN
Kinh điển : SỐT + ÂM THỔI Ở TIM + THIẾU MÁU
Các trch nằm ở ba nhóm chính :
- Nhiễm trùng toàn thân : Sốt, sút cân, da xanh, mêt mỏi, lách to.
- Các tổn thương mạch máu : Âm thổi, suy tim, ban xuất huyết, nốt Osler, tổn thương Janeway, đột quỵ, trch thiếu máu cục bộ hay nhồi máu tại các tạng hay ở chi.
- Các phản ứng miễn dịch : Viêm khớp, tăng ure huyết, các biểu hiện mạch máu, ngón tay dùi trống
Chẩn đoán VNTM do VK theo tiêu chuẩn DUKE
Chẩn đoán xác định khi có 2 tc chính hay 1 chính + 3 phụ hay 5 phụ.
Chẩn đoán có thể khi 1 chính + 1 phụ hay 3 phụ.
Tiêu chuẩn chính
- Cấy máu dương tính.
- Bằng chứng tại tim :
o Siêu âm tim : sùi di động, abcès, hở van nhân tạo mới xảy ra
o Hở van mới xảy ra ( tăng hay thay đổi tiếng thổi trước đó không đủ là tiêu chuẩn)
Tiêu chuẩn phụ :
- Điều kiện thuận lợi : bệnh tim thuận lợi , chích xì ke
- Sốt trên 38 0 C
- Các biểu hiện mạch máu : tắc mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, XH nội sọ, phìnhmạch, XH kết mạc, tt Janeway.
- Các biểu hiện miễn dịch : viêm vi cầu thận, nốt Osler, Roth spots, rheumatoid factor.
- Bằng chứng vi sinh nhưng không là tiêu chuẩn chính hoặc huyết thanh chẩn đoán + với các VK gây VNTM.
CẦN NHỚ :
- Cần nghĩ đến VNTM trong chẩn đóan phân biệt các bệnh nhân SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN, nhất là khi có tiếng thổi mới.
- CẤY MÁU là XN tối cần thiết , kế tiếp là SA TIM QUA THÀNH NGỰC.
- Biến chứng thường nhất của VNTM tại van hai lá là tắc mạch, của van đm chủ là suy tim. Block nhĩ thất có thể gặp ở VNTM của van đm chủ.
- VK thường gặp nhât trên van nguyên thuỷ là streptococcus, kế đó là staphylococcus.
TA 10/2009
Cấp : diễn tiến nhanh 1-2 ngày do VK độc lực cao như Staph. aureus.
Bán cấp : diễn tiến vài tuần đến vài tháng do VK ít độc hơn như Streptococcus viridans, S. bovis.
CƠ CHẾ
Sự hình thành NON BACTERIAL THROMBOTIC ENDOCARDITIS : lá van bị tổn thương (do thấp tim) , sau đó tiểu cầu đến bám dính vào tạo thành cục sùi vô trùng chứa tiểu cầu và fibrin.
Khi có tình trạng du khuẩn huyết , vi khuẩn bám vào và sinh sôi nảy nở gây ra VNTM do VK.
Tóm lại , VNTM sẽ hình thành trên cơ sở một huyết khối tiểu cầu bám trên một van tim bị tổn thương.
VỊ TRÍ
VNTM bán cấp thì van hay bị tổn thương nhất là van hai lá (38-45%), kế đó là van đm chủ ( 15-26%) và cả hai van (23-30%).
Sùi thường mọc ở phía hạ lưu (down-stream) của bất thường cơ thể học : mặt thất của van đm chủ (hở chủ) và mặt nhĩ của van hai lá (hở hai lá).
Jet lesion : ngoài ra sùi còn có thể mọc ở chỗ gl jet lesion , nơi lớp nôi mạc bị tróc ra và xơ hóa do dòng máu bất thường xoáy mạnh vào.
NGUYÊN NHÂN
Van nguyên thuỷ : nhiều nhất là Streptococcus 60% (thường gặp nhóm viridans 35%, S.bovis 10%, Enterococcus faecalis 10%)), kế đến là Staphylococcus ( 25%).
Chích xì ke : bị van ba lá và do Staphyllococcus aureus > 60%.
Van nhân tạo : sớm, hai tháng đầu sau thay van : Staph negative coagulase . Trễ : do S.viridans.
CHẨN ĐOÁN
Kinh điển : SỐT + ÂM THỔI Ở TIM + THIẾU MÁU
Các trch nằm ở ba nhóm chính :
- Nhiễm trùng toàn thân : Sốt, sút cân, da xanh, mêt mỏi, lách to.
- Các tổn thương mạch máu : Âm thổi, suy tim, ban xuất huyết, nốt Osler, tổn thương Janeway, đột quỵ, trch thiếu máu cục bộ hay nhồi máu tại các tạng hay ở chi.
- Các phản ứng miễn dịch : Viêm khớp, tăng ure huyết, các biểu hiện mạch máu, ngón tay dùi trống
Chẩn đoán VNTM do VK theo tiêu chuẩn DUKE
Chẩn đoán xác định khi có 2 tc chính hay 1 chính + 3 phụ hay 5 phụ.
Chẩn đoán có thể khi 1 chính + 1 phụ hay 3 phụ.
Tiêu chuẩn chính
- Cấy máu dương tính.
- Bằng chứng tại tim :
o Siêu âm tim : sùi di động, abcès, hở van nhân tạo mới xảy ra
o Hở van mới xảy ra ( tăng hay thay đổi tiếng thổi trước đó không đủ là tiêu chuẩn)
Tiêu chuẩn phụ :
- Điều kiện thuận lợi : bệnh tim thuận lợi , chích xì ke
- Sốt trên 38 0 C
- Các biểu hiện mạch máu : tắc mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, XH nội sọ, phìnhmạch, XH kết mạc, tt Janeway.
- Các biểu hiện miễn dịch : viêm vi cầu thận, nốt Osler, Roth spots, rheumatoid factor.
- Bằng chứng vi sinh nhưng không là tiêu chuẩn chính hoặc huyết thanh chẩn đoán + với các VK gây VNTM.
CẦN NHỚ :
- Cần nghĩ đến VNTM trong chẩn đóan phân biệt các bệnh nhân SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN, nhất là khi có tiếng thổi mới.
- CẤY MÁU là XN tối cần thiết , kế tiếp là SA TIM QUA THÀNH NGỰC.
- Biến chứng thường nhất của VNTM tại van hai lá là tắc mạch, của van đm chủ là suy tim. Block nhĩ thất có thể gặp ở VNTM của van đm chủ.
- VK thường gặp nhât trên van nguyên thuỷ là streptococcus, kế đó là staphylococcus.
TA 10/2009
Đăng ký:
Bài đăng (Atom)
