CƠN TĂNG HUYẾT ÁP - HYPERTENSION CRISIS

Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nam , 51 tuổi nhập viện vì đau đầu, HA tăng cao
Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân đột ngột lên cơn nhức đầu dữ dội. Sau đó đau ngực vùng sau x ức và vùng trước tim kèm vã mồ hôi, ói và nôn ói. Đến trưa khám BS tư HA 270 / ? mmHg. Uống thuốc không giảm nên chuyển BV Nguyễn Trãi. Tại đây điều trị HA còn 160/90 mmHg . 4h sángchuyển BV CR để làm PCI. Bệnh nhân không sốt, không khó thở, khạc đàm vàng.
Tiền căn : Không rõ TC TM . 1 năm nay thường nhức đầu vùng chẩm, mắt mờ, gắng sức giảm. Thường xuyên ho khạc đàm.
Hút thuốc lá +++
Ăn mặn, mỡ và đồ ngọt.
Khám : HA 140/80 – 160/90, M 68. BMI 21 Niêm hồng không phù.
Mỏm tim LS V diện đập 3X2 cm nảy mạnh. Tiếng tim đều rõ, không âm thổi bệnh lý.
Gan (-) . Phổi : âm phế bào thô.
Cổ mềm, không dấu TK đinh vị.
ĐVĐ :
- Cơn THA.
- Đau ngực

VẤN ĐỀ 1 : THA
Các em đã trình bày theo thứ tự tiếp cận bệnh nhân THA nhưsau :
- Bệnh nhân có thực sự THA không ?
- THA này là liên tục hay cơn.
- THA này là 1 hay 2 chỉ số ?
- THA này có nguyên nhân hay không ?
- Phân độ THA theo JNC VII.

Việc tiếp cận như vậy hoàn toàn cần thiết khi gặp một trường hợp THA ‘thông thường’ , bệnh nhân không bị đe doạ tổn thương cấp tính các cơ quan như tim, não, thận.
Trong trường hợp này, tình trạng bệnh nhân có một cái gì đó có vẻ khẩn cấp hơn, nguy hiểm hơn, đòi hỏi một cách tiếp cận khác hơn.
Trước hết ta nên xếp bệnh nhân này vào khái niệm : CƠN TĂNG HUYẾT ÁP (hypertension crisis).
Trong cơn THA người ta lại chia ra làm hai loại :
(1) THA cấp cứu – hepertensive emergency .
(2) THA khẩn cấp - hypertensive urgency.

Trước hết các bệnh nhân này phải có mức độ THA trầm trọng : HA tâm thu > 180 mmHg hoặc HA tâm trương > 120 mmHg.

1- THA cấp cứu : có tổn thương cấp tính cơ quan đích . Cần theo dõi sát (ICU), dùng thuốc đường tiêm chích, hạ áp nhanh làm giảm thiểu tổn thương các quan và giảm biến chứng lâu dài. Việc chậm trễ có thể gây tổn thương các cơ quan không hồi phục và tử vong.

THA CẤP CỨU khi :
- THA ác tính với phù gai thị.
- Bệnh cảnh não do THA
- THA trầm trọng kèm đột quỵ, XH dưới màng nhện, chấn thương đầu
- Bóc tách đm chủ
- THA và suy tim trái.
- THA kèm thiếu máu cơ tim, NMCT
- THA sau PT bắc cầu đm vành
- Cơn u tuỷ thượng hận
- Thuốc hoặc thức ăn tương tác với thuốc nhóm IMAO.
- Nghiện cocaine
- Phản ứng dội do ngưng thuốc hạ áp đột ngột (clonidine)
- Sản giật

Trong nhóm THA cấp cứu có hai dạng chính : THA tiến triển nhanh/THA ác tính và bệnh cảnh não do THA
THA tiến triểnnhanh/THA ác tính : trị số HA rất cao (HA trung bình 120 mmHg) và kèm xuất huyết võng mạc, xuất tiết (THA tiến triển nhanh) hay phù gai thị (THA ác tính).
Bệnh cảnh não do THA : nhức đầu , kích động, vật vã, thay đổi tri giác do HA tăng cao đột ngột. Cơ chế : phù não.
2- THA khẩn cấp :
THA nặng nhưng không có triệu chứng hoặc không có tổn thương cơ quan đích. HA có thể hạ dần trong vài giờ đến vài ngày.

3- THA giả CC (pseudoemergencies) : HA tăng do tăng hpoạt động giao cảm trong bệnhcảnh đau, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, hạ đường huyết, lo lắng , sau co giật. Điều trị nhắm vào bệnh gốc.

Như vậy bệnh nhân của chúng ta có trị số HA rất cao ( 270/?), có những dấu hiệu đe doạ tổn thương cơ quan đích : nhức đầu dữ dội (XH não, Bệnh cảnh não do THA). Ói , tóat mồ hôi, nặng ngực (bópc tách đm chủ, TMCT, NMCT-[ triệu chứng tiêu hoá ở bệnh nhân NMCT- bài trước])

Chẩn đoán ở lúc này là : Cơn THA – theo dõi BCNDTHA và NMCT cấp.

VẤN ĐỀ 2 : TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH
Như phần trên đã nói, qua hỏi bênhvà thăm khám, chúng ta đang nghi ngờ bệnh nhân này có b/c TK và tim.
Trong cơn THA, hỏi và khám bệnh cầ chú ý :
- Đau ngực : bóc tách đm chủ (đau như xé, lan sau lưng)
- Khó thở : phù phổi cấấp.
- Nhức đầu, mờ mắt, th đổi tri giác
- Buồn nôn, ói
- Thiểểu niệu
Trong bệnh sử cầần hỏi :
- Tiền căn THA.
- Các thuốốc đang dùng ( phản ứứg dộội vớớ clonidine và thuốốc ưc chếế bêta).
- Các thuốốc cocaine, amphetamine.
Khám cầần lưu ý :
- Khám mạch và đo HA cả hai tay cũng như cả chi trên và chi dưới ( phình bóctách).
- Soi đáy mất (xuấất tiết , xuấất huyếết, phù gai).
- Khám thầần kinh : theo dõi tri giác , có dấấu TK định vị hay không.
- Tim và phỏi : Tiếng T3, T4, hở hai lá, phù phổi

Các XN cần làm để đánh giá bn này là :
CTM
BUN Cre Ion đồ : RL chức năng thận và RL điện giải.
TPTNT : tiểu đạm, tiểu máu , trụ.
Đường huyết : yếu tố nguy cơ, loại trừ hạ đường huyết làm thayđổi tri giác
ECG : thiếu máu cơ tim
XQ ngực : phù phổi, tổn thương phổi khác.
CT sọ não : nghi ngờ đột quỵ , XH não, chấn thương.

Kết quả XN :
CTM : HC 4tr5, Hct 38%. BC 15000
Gkycemie : 100 mg%. BUN 17 mg/dL, Creatinin 1.2 mg/dL
LDL 171 TG : 346
AST 218 UI/L, ALT 52 UI/L.
CK-MB 109, Troponin I 24.3
ECG
Nguyễn Trãi : Nhịp xoang, khôngđều , nhiều ngoại tâm thu ( thất và trên thất) , thiếu máu cơ tim (ST chênh xuống dạng đi ngang , T âm đói xứng V4, V5, V6 – ST chênh xuống T âm I, II, aVL). Dày thất trái.
BVCR : Tương tự như vậy trừ nhịp xoangđều và ST bớt chênh.
Siêu âm tim : EF 55%, giảm động nhẹ các thành thất trái.
Siêu âm bụng : hai thận BT , cực trên thận BT.
Doppler đm thận hai bên : không phát hiện hẹp đm thận hai bên tại gốc và rốn thận.
Aldosteron máu : BT .

Với một ECG trong lúc bệnh nhân đau ngực ta nghĩ đến CĐTN KOD /NMCT không ST chênh lên.
Với kết quả men tim tăng cao (AST cũng tăng ) : NMCT không ST chênh lên.
Như vậy bệnh nhân này trong cơn THA đã bị tổnthương cơ quan đích là NMCT cấp.
TK : có lẽ chỉ là BCNDTHA múc độ nhẹ (hồi phục sau khi HA hạ).
Đáy mắt : không làm nên không đánh giá được tổn thương (phù gai : THA ác tính).
Thận : tuy CN thận BT nhưng vì không có KQ TPTNT nên không đánh giá được (tiểu đạm và tiểu máu là dấu chứng của tổn thương thận).

VẤN ĐỀ 3 : THA NÀY CÓ NGUYÊN NHÂN HAY KHÔNG

Trong tất cả các bệnh nhân THA thì 1% có thể bị cơn THA và chiếm 50% các trường hợp cơnTHA.
Cần truy tìm nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy cơn THA : tỷ lệ THA có nguyên nhân chiếm từ 20-56% so với 5% ở các bệnh nhân THA vô căn không có biếnchứng.

Các tình trạng làm khởi phát cơn tăng HA
-THA vô căn (thườnggặp nhất).
- Tiền sản giật ( THA khi có thai).
- Bệnh thận (nhu mô, mạch máu)
- Ngưng hở khi ngủ.
- U tuỷ thương hận và các u nội tiết khác
- Chấn thươngđầu và các biến cố TK (đột quỵ,xuất huyết).
- Tổn thương cột sống.
- Viêm mạch máu.
- Bệnh tạo keo mạch máu (điển hìnhlà xơ cứg bì).
- Thuốc ( ngừa thai, amphetamine, thuốc cảm, cocaine, thuốc kháng viêm NSAID, chống trầm cảm ba vòng, IMAO, thuốc giảm cân)

HIGHLIGHTS
- HA tâm trương > 120 mmHg kèm tổn thương cơ quan đích.
- Theo dõi sát tại ICU
- Cần hạ áp ngay (không quá 25%).
- Sodium nitroprusside và labetolol là các thuốc hàng đầầu.

Tuấn Anh
10/2009