VIÊM NỘI TÂM MẠC DO VI KHUẨN

VNTM là tình trạng nhiễm trùng tại lớp nội mạc của tim.
Cấp : diễn tiến nhanh 1-2 ngày do VK độc lực cao như Staph. aureus.
Bán cấp : diễn tiến vài tuần đến vài tháng do VK ít độc hơn như Streptococcus viridans, S. bovis.








CƠ CHẾ
Sự hình thành NON BACTERIAL THROMBOTIC ENDOCARDITIS : lá van bị tổn thương (do thấp tim) , sau đó tiểu cầu đến bám dính vào tạo thành cục sùi vô trùng chứa tiểu cầu và fibrin.
Khi có tình trạng du khuẩn huyết , vi khuẩn bám vào và sinh sôi nảy nở gây ra VNTM do VK.

Tóm lại , VNTM sẽ hình thành trên cơ sở một huyết khối tiểu cầu bám trên một van tim bị tổn thương.

VỊ TRÍ
VNTM bán cấp thì van hay bị tổn thương nhất là van hai lá (38-45%), kế đó là van đm chủ ( 15-26%) và cả hai van (23-30%).

Sùi thường mọc ở phía hạ lưu (down-stream) của bất thường cơ thể học : mặt thất của van đm chủ (hở chủ) và mặt nhĩ của van hai lá (hở hai lá).

Jet lesion : ngoài ra sùi còn có thể mọc ở chỗ gl jet lesion , nơi lớp nôi mạc bị tróc ra và xơ hóa do dòng máu bất thường xoáy mạnh vào.

NGUYÊN NHÂN
Van nguyên thuỷ : nhiều nhất là Streptococcus 60% (thường gặp nhóm viridans 35%, S.bovis 10%, Enterococcus faecalis 10%)), kế đến là Staphylococcus ( 25%).
Chích xì ke : bị van ba lá và do Staphyllococcus aureus > 60%.
Van nhân tạo : sớm, hai tháng đầu sau thay van : Staph negative coagulase . Trễ : do S.viridans.

CHẨN ĐOÁN
Kinh điển : SỐT + ÂM THỔI Ở TIM + THIẾU MÁU
Các trch nằm ở ba nhóm chính :
- Nhiễm trùng toàn thân : Sốt, sút cân, da xanh, mêt mỏi, lách to.
- Các tổn thương mạch máu : Âm thổi, suy tim, ban xuất huyết, nốt Osler, tổn thương Janeway, đột quỵ, trch thiếu máu cục bộ hay nhồi máu tại các tạng hay ở chi.
- Các phản ứng miễn dịch : Viêm khớp, tăng ure huyết, các biểu hiện mạch máu, ngón tay dùi trống




Chẩn đoán VNTM do VK theo tiêu chuẩn DUKE

Chẩn đoán xác định khi có 2 tc chính hay 1 chính + 3 phụ hay 5 phụ.
Chẩn đoán có thể khi 1 chính + 1 phụ hay 3 phụ.
Tiêu chuẩn chính
- Cấy máu dương tính.
- Bằng chứng tại tim :
o Siêu âm tim : sùi di động, abcès, hở van nhân tạo mới xảy ra
o Hở van mới xảy ra ( tăng hay thay đổi tiếng thổi trước đó không đủ là tiêu chuẩn)

Tiêu chuẩn phụ :
- Điều kiện thuận lợi : bệnh tim thuận lợi , chích xì ke
- Sốt trên 38 0 C
- Các biểu hiện mạch máu : tắc mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, XH nội sọ, phìnhmạch, XH kết mạc, tt Janeway.
- Các biểu hiện miễn dịch : viêm vi cầu thận, nốt Osler, Roth spots, rheumatoid factor.
- Bằng chứng vi sinh nhưng không là tiêu chuẩn chính hoặc huyết thanh chẩn đoán + với các VK gây VNTM.

CẦN NHỚ :
- Cần nghĩ đến VNTM trong chẩn đóan phân biệt các bệnh nhân SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN, nhất là khi có tiếng thổi mới.
- CẤY MÁU là XN tối cần thiết , kế tiếp là SA TIM QUA THÀNH NGỰC.
- Biến chứng thường nhất của VNTM tại van hai lá là tắc mạch, của van đm chủ là suy tim. Block nhĩ thất có thể gặp ở VNTM của van đm chủ.
- VK thường gặp nhât trên van nguyên thuỷ là streptococcus, kế đó là staphylococcus.

TA 10/2009