NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Tuần vừa qua chúng ta đã trình một bệnh án về NMCT cấp.
Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện vì đau ngực
Bệnh sử : 20 ngày trước nhập viện bệnh nhân thường xuất hiện những CĐTN xuất hiện cả khi nghỉ ngơi. Cách nhập viện 2 ngày các cơn đau thắt ngực xảy ra thường xuyên hơn và mức độ đau nhiều hơn.

9:00 (6/10/2009) : lên một CĐTN (sau x ức, đè nén siết chặt, không lan, kèm vã mồ hôi và khó thở) xảy ra khi nghỉ ngơi và kéo dài trên 20 phút
10:00 : đến BV Q6
12:15 : đến BV CR.
16 : 55 : can thiệp làm PCI (đặt stent)

Tiền sử : THA 4 năm (điều trị liên tục), RLCH lipid (ổn), không ĐTĐ, không hút thuốc lá.

Khám : BMI 20.9 M 76 HA 110/70
Tim đều rõ không âm thổi và tiếng tim bệnh lý. phổi trong không ran. Không phù. TM cổ không nổi. Gan không to.

Đặt vấn đề : H/C MẠCH VÀNH CẤP

STEP 1 : ANGINA /CHEST DISCOMFORT
Trong trường hợp này, ‘chìa khoá’ nằm ở việc khai thác tính chất đau ngực của bệnh nhân xem có phù hợp với CĐTN (còn gọi là đau ngực kiểu mạch vành) hay không.
Vị trí : sau x ức, đau kiểu bóp nghẹt đè nặng, kèm theo toát mồ hoi, sợ hãi, khó thở.
Các tính chất nói lên sự cấp tính , nguy hiểm , đe doạ của căn bệnh : cường độ đau nhiều hơn so với CĐTN thông thường, xảy ra khi nghỉ ngơi, kéo dài trên 20 phút và không thuyên giảm khi nằm nghỉ hay sau khi ngậm nitroglycerine.
Như vậy bệnh nhân này hoàn toàn gợi ý đến H/C MVC.

Các lưu ý về CĐTN :
- Cảm giác nặng ngực có thể lan lên cổ, hàm, sau lưng, vai, tay, thượng vị. Có bệnh nhân có thể đau ở những vị trí trên mà không có đau ngực. Một số NMCT có thể không đau : người già, sau phẫu thuật và mắc bệnh ĐTĐ.
- Các triệu chứng tiêu hoá như khó tiêu, buồn nôn, ói, đau thượng vị … rất thường gặp trong NMCT thành dưới.
- Một số bệnh nhân không có đau ngực mà thay vào đó là các triệu chứng sau : khó thở, ợ hơi, cảm giác ‘mệt’, buồn nôn, chóng mặt, toát mồ hôi, thay đổi tri giác. Những triệu chứng này gọi là ANGINA EQUIVALENTS.
- Typical angina : đau ngực, khởi phát khi gắng sức và thuyên giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerine
- Atypical angina : khi có 2/3 triệu chứng trên

STEP 2 : EKG
Sau khi hỏi và khám bệnh chúng ta nghi ngờ bệnh nhân bị H/C MVC. Chứng minh : đo EKG
EKG còn giúp phân loại bệnh nhân xem thuôc NMCT có chênh lên, NMCT không có STchênh lên hay CĐTNKÔĐ.
Ở bệnh nhân này ta thấy có ST chênh lên 3-4 mm ở II, III, aVF (nhóm chuyển đạo nhìn vào thành dưới) và ST chênh lên 2 mm ở V6, V8, V9. Ngoài ra còn có Q ở D III và ST chênh xuống 3 mm từ V1 – V3 (hình ảnh soi gương) . Kết luận : NMCT thành dưới và sau thực.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP TRÊN ECG : ST chênh lên ít nhất 1 mm ở hai hay nhiều hơn các chuyển đạp liền kề nhau, thường kèm ST chênh xuống ở các chuyển đạo xuyên tâm đối. Ở V2-V3 ST cần chênh lên 2 mm (nam) và 1.5 mm (nữ) để chẩn đoán NMCT.
- Trong trường hợp ECG không thay đổi rõ rệt, ta đo nhiều lần để xem diễn tiến độnghọc.
- 30-40% bệnh nhân NMCT thành dưới có kèm NMCT thất phải , do đó ta sẽ đo thêm chuyển đạo V3R và V4R (nhìn vào thất phải) xem có ST chênh lên (thường chỉ thấy trong 12-24 giờ đầu).
- ST chênh lên II, III,avF kèm theo bất cứ các tình trạng sau : (1) ST chênh lên ở V1, V3R, V4R, (2) ST chênh lên V5,V6, (3) R>S ở V1 và V2 gợi ý tắc đoạn gần đm vành phải hoặc đm mũ (gây nhồi máu rộng thành dưới (có thể lan ra thành sau, thành bên và thất phải).

STEP 3 : CARDIAC MARKERS
Ngay tại phòng cấp cứu chúng ta làm ngay blood test (CTM, glycemia, BUN, ion đồ, đông máu toàn bộ và men tim).
Trong bộ men tim chúng ta se thử CK-MB và Troponin I.
6/10 (15h30) - giờ thứ 7 sau NMCT : CK-MB = 19 và Troponin 0.16 . Men tim chưa tăng.
6/10 (21h51) - giờ thứ 13 : CK-MB = 51 Troponin I = >1 (men tim đã tăng cao).
7/10 (10h46) - giờ thứ 26 : CK-MB = 168 Troponin I = 21.1 (men tim đã đạt peak).
7/10 (21h30) -giờ thứ 37 : CK-MB = 132 Troponin I >1 (men tim bắtđầu giảm).

Ghi chú :
- Men CK và CK-MB : bắt đầu tăng sau 4-6 giờ do đó một giá trị bình thường vẫn xảy ra khi bệnh nhân bị tắchoàn toàn đm vành nhưng đến sớm !
- Men CK giúp ích trong timing và đánh giá ‘kích thước’ vùngnhồi máu.
- CK đạt peak vào khỏang 24 giờ , tuy nhiên ở những bệnh nhân được làm PCI thì peak có thể sớm hơn.
- Các bệnh lý khác có thể làm tăng CK và CK-MB : viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim , bệnh lý cơ (huỷ cơ vân).
- Men Troponin cũng bắt đầu tăng 3-6giờ sau nhồi máu và đạt peak sau 24-36 giờ. Nồng độ troponin T vào giờ thứ 72 sau nhồi máu giúp đánh giá kích thước vùng nhồi máu.
- Vì men troponin sẽ tăng kéo dài đến 7-10 ngày nên nó không giúp ích trong chẩn đoán tái nhồi máu (lúcđó phải thử CK-MB).
- Troponin có thể tăng trong suy tim, bóc tách đm chủ, nhồi máu phổi, bệnh cơ tim phì đại, bệnh lý thần kinh cấp, dập tim, ngộ độc thuốc.
- Men Myoglobin : giúp chẩn đoán sớm NMCT vì peak level từ 1-4 giờ.

STEP 5 : Đánh giá mức độ suy tim và phân độ Killip từ I-IV
Bệnh nhân này không có dấu hiệu suy tim , do đó ta phân vào nhóm Killip I.
Ghi chú :
Killip I Không suy tim tỷ lệ 85% Tử vong 5.1%
Killip II Ran phổi, TM cổ nổi, T3 13% 13.6%
Killip III Phù phổi 1% 32.2%
Killi IV Choáng tim 1% 57.8%


STEP 6 : Tiên lượng
Có 5 yếu tố đơn giản, dễ áp dụngtrên lâm sàng là (theo thứ tự quan trọng) : tuổi, trị số HA, độ Killip, tần số tim và vị trí nhồi máu.

Tóm lại :
Chẩn đoán xác định : NMCT cấp thành dưới và sau thực giờ thứ 3 – Killip I

Kết quả các CLS ‘cao cấp’ :
- Siêu âm tim : Các buồng tim không giãn, giảm động thành dưới nhẹ. EF 53%.
- Chụp đm vành : Tắc cuối đoạn I đm vành phải kèm huyết khối, hẹp 70% đm liên thất trước, hẹp 95% đm mũ. Thất trái co bóp tốt EF 60%. Can thiệp thành công sang thương đm vành phải I-II bằng stent Prokinetic Energy 3.0 X 30 mm.

Bàn luận :
- Bệnh nhân này có thể chẩn đoán xác định dựa vào tính chất đau ngực và ECG (2/3 tiêu chuẩn chẩn đoán theo WHO). Bệnh nhân nhập BVCR vào giờ thứ ba, do đó có hai khả năng tái thông đm vành là PCI và thrombolytic. PCI thì hiệu quả cao hơn thrombolytic và có thể thực hiện trong 12-24 giờ sau nhồi máu. Hiện nay người ta phấn đấu thời gian từ nhập viện đến khi can thiệp là 90 phút (DOOR to BALLOON time). Không hiểu sao bệnh nhân của chúng ta lại phải chờ đến hơn 4 giờ mới được can thiệp .
- ECG của bệnh nhân được xếp vào loại NMCT thành dưới mức độ trung bình đến rộng (có thể bao gồm cả thành bên , sau ,thất phải) do có ST chênh lên II III aVF và V6 . Bệnh nhân của ta không có ST chênh lên ở V3R V4R do đó không bị nhồi máu thất phải. Kết quả này phù hợp với chụp dm vành (tắc phầnđầu đm vành phải và hẹp 90% đm mũ). Phân nhóm này có tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 30 là 4.5% và ở 1 năm là 6.7%.
- Bệnh nhân này tuổi không lớn, độ Killip thấp, không bị tụt HA , tần số tim không nhanh và không bị tắc phần gần đm liên thất trước nên tiên lượng tốt và lại càng tốt hơn khi đã được can thiệp tái tưới máu.
- Thực ra bệnh nhân này đã có cảnh báo hc MVC từ 20 ngày trước và mức độ cảnh báo tăng lên vào thời điểm 2 ngày trước nhập viện. Trước đây khi chưa có khái niệm HC mạch vành cấp người ta dùng từ HC đe dọa để chỉ tình trạng rất nguy ngập của cơ tim khi nguồn máu cung cấp oxygen và glucose cho nó bị cắt giảm đột ngột. Khi ấy, trong lòng đm vành, trên nền tảng của một mảng xơ vữa, xuất hiện sự hình thành của một ‘hung thần’ : huyết khối. Cục huyết khối lớn dần và khi gần lấp hết đm vành ta có CDTNKOD và khi đm vành bị bít kín ta có NMCT. Do quá trình tiêu sợi huyết nội sinh, có lúc huyết khối nhỏ lại , rồi lại lớn lên và bệnh nhân biểu hiện có lúc lên CĐTN rồi có lúc tưởng chừng như thuyên giảm . Như vậy CĐTNKOĐ và NMCT cũng chỉ là hai dạng lâm sàng của cùng một tiến trình bệnh. Và tiếc thay các thầy thuốc ở BV quận 6 đã sơ suất xem thường một CĐTN mới xuất hiện và đã không có biện pháp điều trị tích cực để cuối cùng bệnh nhân nhập viện vì NMCT thực sự. Điều may mắn là bệnh nhân đã được sử trí rất bài bản bằng biện pháp tái tưới máu qua nong mạch vành và đặt stent. Như vậy vùng cơ tim sẽ được máu nuôi trở lại, bệnh nhân tránh được các bc nguy hiểm trong giai đoạn cấp và về lâu về dài không bị suy tim (bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ) do hiện tượng tái cấu trúc của cơ tim.

tuan anh

10/2009